精神障碍诊断的伦理学

国家心理咨询师 吴剑

2014年7月15日

   精神病学并非生物医学的一个分支

   受到自然科学和生物医学的影响，人们试图有自然科学或者生物医学的方法进行诊疗实践。精神障碍生物医学模式认为，精神疾病与躯体疾病没有本质区别，诊断与价值判断无关，是纯粹的科学判断。虽然生物医学模式使精神病学的研究更加深入，但是忽视了精神功能的整体性。实际上，精神病学并不能完全被看作自然科学和生物医学的分支学科。精神病学的发展过程反映了人们对于精神障碍本质和特点的认识过程，这个认识直接影响精神障碍的诊断。但是我们对精神障碍的原因和发病机制知之甚少。

   权威的精神障碍诊断标准是否客观

   目前精神障碍的诊断标准有who的国际疾病分类法第10版（ICD-10），美国精神病学会的《诊断与统计手册》（DSM），这个精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）。都是根据症状进行分类和诊断。由于精神障碍分类和诊断依据很大程度上依赖于专家共识，而不是基于明确证据，所以精神障碍的诊断标准被认为是不客观的或者不够科学的，更是专家共识，不是客观结论。

   如DSM的1952年第1版，前2版受到精神分析理论影响，不关注症状，只重视原因，使相同经历和环境的不同解释产生诊断结果不同。第3版受到实证主义的影响，试图使诊断标准客观化。2013年的第5版DSM，仍然以现象学为基础进行分类，精神障碍的定义过于宽泛，导致人们不必要的用药。与漏诊比较，越来越多的误诊是更大问题。

   批评认为，精神障碍诊断标准缺乏客观性，不是基于事实的科学判断，而是基于个人或者社会普遍价值的判断，认为当有机体和精神异常于理想的组织机构或者功能的完整性时，就产生了精神障碍。人们对症状的描述和判断往往比较主观，容易受到意识中价值判断的影响。由于子依赖患者的症状进行诊断，难以解释产生症状原因，难以证明症状与疾病之间的因果关系，难以根据症状证明精神障碍真实存在。

   理论上，我们应该通过客观的方法确定精神功能是否异常，从而判断是否存在精神障碍，不应该仅仅根据主观症状进行诊断。但是只有发现精神障碍的发病机制，才能真正确定精神障碍应该有那些症状，凭这些症状进行正确诊断。

   难以实现客观化的诊断标准容易引起误诊，甚至导致精神病学被误用滥用。如历史上认为主人家的逃奴是梦游症，同性恋是发育异常。

   反精神病学的观念不否认所谓患者正在经历痛苦或者承受压力，但是他们反对把这种痛苦归结为某种精神障碍的临床表现。所谓精神障碍只是给所谓的患者贴上精神障碍标签。或者认为精神障碍的诊断和治疗是为了控制异己的政治手段。或者认为所谓精神障碍的症状都是人们面对疯狂世界最正常的反应。托马斯.萨斯认为：精神疾病根本不存在，这些痛苦和抑郁只是生活中人们本来就会面临的问题。

   精神障碍诊断有其特殊性

   医学总是试图通过各种方式做出人体正常或者异常的判断，试图把诊断标准客观化，排除主观因素的影响，并且试图确定和使用诊断疾病的金标准。虽然难以让医生准确描述出诊断结果的可信度，但是诊断可以由影像学，实验室检查，细菌培养和活检结果共同确认，增加诊断可信度。

   一个完整的诊断需要了解解剖学，功能学和影像学的诊断外，还需要尽可能做出病理性，细胞学，病原学的诊断。这样知道更加完善，准确，可靠。

   但不是每个疾病都是有金标准的，诊断标准和疾病实际之间不存在100%的关联，不存在灵敏度和特异性都是100%的诊断标准，因此就造成诊断错误，而精神障碍诊断更加复杂。与躯体疾病诊断不同，大多数功能性精神障碍根据是症状学进行诊断，并不进行体格检查和实验室检查。这些使精神科医生进行诊断时不能依赖客观检查，精神病学中的基本概念往往是高度抽象的，这些概念难以用客观的指标进行衡量或者评价。

   精神障碍诊断中的事实判断和价值判断

   在没有充分认识精神障碍发病机制和原因，无法用客观的方法鉴定精神异常时，难以对病态的精神异常和仅仅因为差异造成精神病态加以区别。人们往往倾向于根据个人或者社会的主流价值判断推定具有负面的效应的异常是病理性的障碍。如诊断违反了与其年龄相当的社会规范和道德准则的儿童就是儿童少年期品行障碍。诊断要点鄙视生物医学模式要求的客观诊断标准。

   价值判断在精神障碍诊断的重要作用迫使我们反思，儿童少年品行障碍所表现的不合人意的行为到底应该被认为是道德问题或者是违法行为，还是应该为精神障碍的临床表现，我们是否把本属道德或者法律问题医学化了？事实上精神障碍的诊断既不是单纯的客观事实判断，也不断单纯的价值判断，而是立足于既有事实判断也有价值判断的判断。因为精神障碍是一大类障碍的总称。

   虽然随着精神病学的发展，人们试图排除价值因素对精神障碍判断不当影响，并试图将诊断标准客观化，但是人们意识中的价值判断仍然在精神障碍诊断中发挥重要作用。

   小结

   精神科医生应该遵循公认的科学，道德，社会公益原则，尽最大努力为患者的切身利益服务。精神科医生不能利用职权对任何个人或者集体滥施治疗，不能以任何不适当的个人价值观，情感或者偏见影响诊断实践。由于社会主流价值观存在于精神科医生的潜意识中，精神科医生很有可能无法意识或者发现价值判断对于精神障碍的诊断结果的影响，所以需要更加审慎的态度进行诊疗活动。