《男性不育症指南（2012年版）》简介

（欧洲泌尿外科学会）

国家心理咨询师 吴剑

2014年7月1日

   男性不育症mi是指夫妻同居有正常性生活，未避孕超过一年，由于男方因素女方仍未能获得受孕。

一、流行病学与病因。大约有15%的夫妇在结婚一年内因不能怀孕而寻求药物治疗。最终仍有5%的夫妇不能受孕。在不育夫妇中，发现50%的男子存在精液参数的异常。引起男性生育力下降的原因有：先天性或获得性泌尿生殖道畸形，泌尿生殖系感染，阴囊温度升高（精索静脉曲张），内分泌紊乱，基因缺陷，免疫因素等。但是仍然有30-40%的患者发病原因不明，即特发性男性不育症。特发性男性不育31%，精索静脉曲张16%，性腺功能低下9%，泌尿生殖感染8%，睾丸下降不全8%，射精障碍和性功能障碍6%，免疫因素5%，全身和系统性疾病3%，梗阻2%，其他异常6%。

二、精液检查。对于所有男性，标准的评估程序包括治疗经历和体格检查。如果精液检查一次则推荐患者接受全面的男科检查。关于精液检查，使用《世界卫生组织人类精液和宫颈乳液相互作用实验室手册（第5版）》的精液分析结果的正常参考值。精液量（ml）1.5，精子总数106/每次射精，39，精子密度106/ml，15，精子活力（pr+pn%），40，前向运动精子比率（pr%），32，精子活力%，58，正常精子形态比率%，4，ph值，＞7.2，过氧化物酶阳性的白细胞计数106/ml,＜1,混合抗球蛋白反应mar%，＜50，免疫株实验%，＜50，精浆锌umkl/每次射精，≥2.4，精浆果糖mu/每次射精，≥13，精浆中性葡萄糖苷酶mu/每次射精，≥20。Who标准，如果精液分析是正常的，那么一次精液检查就足够。如果至少二次精液分析的结果异常，则需要做进一步的男科检查。需要鉴别的是：少精子症（精子数＜15×106ml），弱精子症（活动精子数＜32%，），畸形精子症（正常形态的精子比率＜4%）。在大多数情况下，3种病理状况若同时发生，称之为少弱畸形精子综合症oat，鉴别这些疾病是非常重要的。

三、常见的引起男性不育的疾病。

1、  生殖功能障碍。生殖功能障碍是除外由下丘脑-垂体疾病和男性生殖道梗阻引起的精子生成的障碍。男性生育力下降的最常见类型。生殖功能障碍临床多表现为非梗阻性无精子症和严重的oat。生殖功能障碍的患者应常规检查精液分析和检测激素水平。其他检查项目需要根据患者的个体差异而定。精液分析。Noa患者精液分析县市精液量正常，离心后为无精子症。激素水平检测，noa患者检测激素发现高水平的卵泡刺激素和黄体生成素，低水平的雄激素，一般来说，卵泡刺激素的水平与精子数相关，精子数越少，卵泡刺激素的水平越高。睾丸活检。为评估男性不育症患者的生精功能，最终往往需要进行睾丸活检。睾丸活检既是一项检查手段，也是一种治疗方法。为评估患者的生精功能，最终往往需要进行睾丸活检。对于临床确诊noa的患者，睾丸活检通常是病人做试管婴儿的一部分，睾丸精子抽提术是一项经典的技术，具有可重复性。对于noa，精子的发生可能很局限，为了提高精子提取的成功率，大部分专家建议睾丸活检时取数个睾丸组织样品。（生殖功能障碍的结论：生殖功能障碍通常伴随着fsh的升高；睾丸活检是组织学诊断和发现精子的最好方法，检测到的精子应该被冷冻以备将来做试管婴儿；对于60%的非梗阻性无精子症患者可以检测到精子；做睾丸活检取精之前，患者应该接受合理的遗传学建议；睾丸活检发现精子的noa患者，使用新鲜的或者冷冻精子做试管婴儿是唯一的治疗方法；noa的患者，当睾丸活检发现精子时，对于有30-50%的夫妇可以实现受孕和生育。）；（生殖功能障碍的治疗推荐：noa患者，可以采取睾丸精子提取术和精子冷冻术，以备用于卵泡浆内，单精子注射，一部分精子标本可用于病理检查；为了增加noa患者精子的提取率，应采用睾丸精子提取术，单个，多个或者显微技术，而不是睾丸细针穿刺术）。

2、  遗传性疾病。包括染色体异常，基因缺陷和其他未知原因的遗传疾病。少精子症患者可以从附睾和睾丸获得精子而接受试管受精/卵泡浆内单精子注射icsi治疗，获得做父亲的机会。但是，强调不育症男性的精子具有将遗传性疾病传给下一代的风险。染色体异常包括数量异常和结构异常，其中最常见的染色体异常是克氏综合症，染色体异常的发生率为6%，其中性格染色体异常的发生率为4%，而常染色体异常的发生率为2%。对于无或少精子症（＜5×106/ml）需要做染色体核型分析。如果有习惯性流产，畸形，智力发育迟钝的家族史，也需要进行染色体核型分析。不育症男性的精液具有将遗传性疾病传给下一代的风险。精子的荧光原位杂交分析fish是一项探索性的检查，对于已经确诊具有男科疾病的患者，可以用于评估其精子女。在进行ivf/icsi时，应该进行胚胎植入前的遗传学诊断和羊膜穿刺，核型分析。基因缺陷有x连锁遗传疾病，kallmann综合症，雄激素不敏感综合症，kallmann综合症是不育症中最常见的x连锁遗传疾病，尽管激素治疗能够诱导激子发生。（男性不育症遗传性疾病的结论：不育症的遗传学新认识及icsi的应用都需要临床医生和普通大众对遗传学的更好了解；随着诊断技术的完善，越来越多的基因缺陷被认识，对已知疾病的诊断越来越容易和便宜，对于某些疾病甚至可能应用基因治疗）；（男性不育症遗传性疾病的治疗推荐：对于精子生成受到损害而准备做ivf/icsi的患者都应该进行染色体核型分析；患有克氏综合症的男性随着年龄的增加需要激素替代疗法；所有患有克氏综合症的男性，为了获得精子都需要做睾丸活检，需要内分泌的长期随访；对于有严重精子生成障碍的男性＜5百万/ml，强烈建议yq微缺失检查；如果男性有输精管结构异常时，检测男女双方是否有纤维囊性突变是必要的；如果检查发现有遗传异常和遗传性疾病，对不育夫妇做遗传咨询是必须的。）……

四、