系统家庭治疗干预青少年家庭内暴力

国家心理咨询师 吴剑

2014年2月3日

   青少年暴力行为影响因素包括不良家庭，社会环境，人格，遗传和生物学因素等。研究青少年家庭暴力行为成为精神医学和心理学的内容。青少年暴力行为是为了获得权力或对于父母（双方或一方）的控制，未成年人对父母施以的行为，意图造成或确实造成父母身体、精神心理或财产上的损害或者使父母感受到被威胁，被控制或者被恐吓。暴力行为表现为体力攻击，自身攻击，财产攻击和言语攻击。我国调查18%的父母至少每年遭受一次孩子的拳脚，9万名父母曾经被孩子以暴力殴打。

   在精神科及心理咨询室，青少年的家庭内暴力行为已经越来越成为父母求助的主要内容。不良的家庭环境是促使青少年暴力行为出现的诱因，青少年的暴力行为恶化家庭环境，形成恶性循环。打破这样的恶性循环以促使暴力行为的症状改善是心理治疗面临的主要课题。系统家庭治疗是通过系统理论的视角将家庭作为一个整体进行心理治疗，使家庭作出某些适应性改变，使家庭成员的病症消除或者减轻的一种心理治疗方法，这些年一些心理咨询师把系统家庭治疗用于青少年网瘾的研究，取得一定效果。基于对家庭内暴力的成因观念，家庭内暴力的研究采用线性模式，如个体认知疗法，大部分家庭暴力干预机构倾向于提供培训教育项目如行为育儿培训，新闻疗法模式，向施暴者提供帮助。这样的治疗的问题是把问题孤立起来，使其容易认为父母与咨询师形成同盟，继而加重了家庭成员矛盾。个体认知疗法往往青少年缺少主动性。系统家庭治疗不关注青少年的症状或者问题行为，而是关注症状背后的家庭关系。通过对家庭成员的全体治疗，对原来的家庭关系模式进行扰动，使家庭关系模式出现某些适应性改变，从而使青少年的问题行为消除或者减轻。治疗中的咨询师多边结盟关系的建立，协同小组反馈技术的使用及多种方式督导与自我督导使患者家庭获得更多的依从性是保证治疗有效进行的主要因素。

   干预方法，系统干预5次，10周，首次2小时，其他都是1.5小时，2周1次，干预4人，精神科副主任医师3人，心理咨询或者心理治疗10年以上，接受中德高级家庭治疗师系统培训（4次培训督导，220学时），经过心理治疗和心理咨询高级督导的培训（2次培训和督导，50学时）等。

   系统家庭治疗各阶段的主要内容：

第一阶段（第一次访谈）：治疗内容是建立良好的咨询关系：1、治疗师根据青少年与家庭成员之间的关系，采取家庭会谈的方式，与家庭各吃药建立治疗的联盟关系。2、澄清问题、收集资料、提出假设：采取建设性提问、前馈性提问、循环性提问、差异性提问等方法了解家庭系统中影响青少年暴力行为的因素，了解青少年暴力行为在家庭成员互动模式的作用和功能，关注青少年暴力行为对家庭成员行为的影响，关注行为背后的家庭关系，提出假设。

第二阶段（第2-4次访谈）：治疗内容是设定目标：1、让家庭成员表达各自的想法和需要，家庭成员之间充分理解其他人与自己的认知冲突，发现家庭成员之间的需要共同点，最终确定需要解决的家庭问题和目标。2、探讨方案：使用家庭雕塑技术，与协同治疗师或者观察者在家庭面前进行小组反馈等技术，对家庭的互动模式进行扰动，通过积极赋义。软化症状等方法引入新的观念和做法，并制定家庭作业。3、实施行动：悖论干预，记秘密红帐，单双入作业，角色互换，设立界限，定期写信或者打电话，使得家庭系统形成和巩固良好的家庭规则和互动模式。

第三阶段（第5次访谈）：治疗内容是结束咨询：肯定良好的家庭心理气氛与家庭成员之间的心理相容，评估目标收获，处理家庭治疗关系结束的问题。

  工具使用外显攻击量表moas，包括体力攻击，自身攻击，财产攻击和言语攻击。家庭功能评定量表fad，包括问题解决，沟通，角色，情感反应，情感介入，行为控制。婚姻质量问卷enrich，包括过分理想化，婚姻满意度，业余活动，性格相容性，解决冲突方式，经济安排，信仰一致性，子女和婚姻，角色平等性，性生活，与亲友的关系，夫妻交流。家庭环境量表fes，包括独立性，成功性，矛盾性，情感表达，亲密度，知识性，道德宗教观，娱乐性，组织性，控制性。

   结果显示，经过系统家庭治疗后青少年的攻击行为，违纪行为，体力攻击，财产攻击，言语攻击，外显攻击明显改善，说明经过系统家庭治疗，治疗师可以有效改善青少年的家庭内暴力行为。治疗师通过系统理论的视角分析那些经历过子女暴力的家庭，发现这些家庭有4个共同点：在子女施暴后，所有的家庭关系都围绕这个暴力行为而被重组；当症状行为变成家庭的核心时，家庭生活的其他方面就开始被忽略；通过贴标签的过程，有着问题症状的孩子会被与问题本身划等号；家庭成员彼此存在偏见，这样的状况因为“症状怪圈”而变得更加严重。治疗师通过对家庭成员定期进行接触式访谈，介入到原本是双方的矛盾之间时，，使得矛盾可以维持在一个能够被容忍的水平而不继续升级，经过持续的心理治疗能够改变家庭关系使其达到平衡稳定，症状便失去了功能从而达到缓解或者消失，使家庭作出某些适应性改变，从而使家庭成员的病症消除或者减轻。

   治疗后，enrich分，婚姻满意度，解决冲突方式，角色的平等性，亲友的关系明显改善，家庭矛盾，情感表达明显改善。治疗师通过关注治疗对象的家庭成员之间关系，改善其家庭环境和提高其父母的婚姻质量，使家庭成员之间关系适应就诊者暴力行为改善的方向努力，证明了系统家庭治疗对整体家庭环境好来访者父母的婚姻质量改善的作用。

   经过系统家庭治疗后情感介入，角色，问题解决，fad明显改善，改变了原来家庭不健康的家庭互动。青少年家庭内暴力行为存在不健康的家庭功能，暴力行为表达是调试或者重建不平衡家庭的信号。夫妻关系紧张，不和睦和长期的敌意，以及父母离异，分居，对子女的行为影响极大，家庭和睦可以有效减少夫妻及子女的心理问题。家庭功能失调使家庭成员出现各种各样的问题和症状，包括青少年的暴力行为。

   体力攻击和角色、矛盾性正相关，与解决冲突方式负相关，财产攻击与角色正相关，言语攻击与情感介入，问题解决正相关，与角色的平等性负相关。说明暴力行为的减少与家庭环境，家庭功能，父母的婚姻质量改善有关。

   研究体会：1、如何让家庭能够根据预约进行治疗不失访是研究需要解决的最关键问题，选择治疗家庭时，除了选择治疗动机，更重要的是运用好系统家庭治疗技术，特别是对治疗关系影响最大的多边结盟，设立界限等技术是保证家庭成员对治疗的依从性；2、定期的上级或者同辈督导也是重要的，督导形成有3，上级督导，同辈督导（网络督导，共同背景的小组成长督导。属地化家庭治疗成长小组的成立就是督导作用），自我督导（物件雕塑也是经常使用的自我督导方法）；3、心理咨询师是作为观察员或者协同治疗师，功能是实施小组反馈技术，小组反馈技术是家庭治疗的技术，协同治疗师除了对治疗师的支持，同时也可以在面对家庭的反馈小组讨论时对家庭起到一定的扰动作用，反馈小组对主要治疗师面对家庭可能产生的无力及无助起良好支持作用。

   系统家庭治疗可以改善家庭环境和家庭功能，提高来访者的父母的婚姻质量，促进青少年家庭内暴力行为的减少。