中国精神科床位资源配置

国家心理咨询师 吴剑

2014年1月29日

   精神障碍严重影响人们的心身健康，其中精神分裂症，抑郁症等疾病具有人群患病率高，病程长，容易复发的特点，许多患者存在因为疾病导致明显伤害别人或者危害自己生命与健康的行为，需要住院治疗。面对日益严重的精神障的防治形势，如何合理配置精神卫生服务资源以满足人们日益增长的精神卫生服务需要，是一个课题。

   病床是为患者提供医疗卫生服务的物质基础，我一种重要的卫生资源，其配置直接影响医院的运营和功能实现，影响人们对医疗卫生服务的利用。我国目前正在形成医院社区一体化的精神障碍服务模式的努力，在国务院《卫生事业发展十二五规划》的加强医疗服务体系建设提出，优化配置医疗资源，大力发展康复医院，护理院等延续性医疗机构，提高康复医学服务能力和护理水平，到2015年，初步实现急慢分治。

   精神卫生专家确定目前住院服务的精神障碍优先种类，包括精神病性障碍，双相情感障碍，重性抑郁症，老年性痴呆。配置原则是床位配置是满足精神障碍患者住院治疗的基本需要，考虑患者治疗关系公共安全和社会稳定，有很强的外部性，政府和社会必须保障必须进行住院治疗患者有条件和有支付能力接受住院治疗。不会不能住院，住不起院，空床等情况。

   世界卫生组织的精神疾病治疗床位配置公式：D=（r*i*l*n*p）/q，D代表床位需要量，r代表该地区精神疾病患病率，i代表需要住院治疗的精神疾病患者的比例，l代表住院治疗的精神疾病患者的平均住院日，n代表床位周转因子，p代表当地人口数.q代表实际开放床人数。Who推荐的标准床位使用率为85%，过去我国的精神科床位使用率为92%。

   重性精神疾病需要急性住院治疗的患者大约10-30%（可能发生严重危害社会行为的患者，如不接受住院治疗，可能致残的患者），平均住院日为30天；需要慢性住院治疗的患者为20%，平均住院日为90天。大约20%的老年性痴呆患者出现明显精神行为问题需要精神科急性住院治疗，平均住院日为30天。生活不能自理的慢性老年性痴呆患者主要是护理或者老年托养机构进行看护和康复服务，不需要住精神科。重性抑郁症需要急性住院患者的比例是10%有自杀倾向，平均住院日30天。成人重性精神疾病好抑郁症的患病率是1.05%和2.07%，65岁以上的老年性痴呆患病率是5.9%。

   床位分档配置：最低配置，满足可能发生严重危害社会行为的重性精神疾病患者的急性和慢性住院治疗最低需要；中等配置，在最低配置的基础上，进一步满足有严重自杀倾向的重性抑郁症患者，明显精神行为症状的老年痴呆急性住院治疗的中等需要；较高配置，在中等配置的基础上，满足可能致残的重性精神疾病患者的急性和慢性住院治疗的需要。

   配置数量，根据这些原则，我国最低配置需要26万床位（1.97/万人），其中急性床位11万，慢性床位15万，2010年我国实际开放精神科床位23万，缺3万。中等配置，需要配置62万，较高配置，需要配置114万。各地区情况不同进行调整。

   根据世界卫生组织的，以住院治疗需要作为床位配置的方案，结果显示低，中，高配置的床位密度为1.97/万人，4.64/万人，8.58/万人.目前开放的床位1.71/万人，没有达到全国收治可能发生危害社会行为的重性精神疾病患者的低档配置需要。需要加大投入力度，各级财政分布承担，加强精神卫生机构建设，增加床位编制。建设中圆区域卫生规划为主，首先满足急性治疗需要，以后考虑慢性住院治疗床位需要，逐步实现专业机构之间的功能分化。

   2006年的全国精神卫生机构资源配置研究，提出3层次，最低是1.48/万人，中等5.64/万人，比较高8.61/万人，本研究认为，增加了重性精神疾病患者的慢性住院治疗需要，降低了重性精神疾病急性住院治疗平均住院日调整为30天，因为我国康复和社区资源增加，医院周转率加速，服务效率提高。增加了老年痴呆患者急性住院治疗的需要，因为我国65岁以上人口达到8.9%，重庆等6地达到10%，65岁以上老年痴呆患病率达到5.9%，50%的老年痴呆患者有各种各样的精神症状，部分需要住院治疗，一些精神病院的老年痴呆患者达到38%。重性抑郁症的患病率达到2.07%，明显低于2006年调查的4.3%。

   精神疾病住院治疗需要对床位配置有重要影响，一个国家和地区采取的精神疾病服务模式影响服务资源的整体规划。采取什么服务模式取决于该地区的行政制度，经济状况，社区资源，精神卫生人力资源，医疗保障制度，传统文化背景，就医行为习惯的因素。国际上现在主要使用医院为主，社区为主和医院社区一体化的3种服务模式。服务模式直接影响患者住院比例和平均住院日，如社区资源丰富，强调社区康复的服务模式，患者住院比例和平均住院日就低，住院需要量就小。意大利就使用社区为主的服务模式，精神科床位是1/万人，平均住院日是14天，8-10万人口设1个社区精神卫生中心，提供全方位的服务，社区有3/万人的住宿机构。日本是以住院服务为主模式，床位27.8/万人，大多数是慢性床位，平均住院日达到8.5年，71%的患者需要住院1年以上。良好的社区基础的多功能服务和团队机构存在，能够使急性住院床位使用减少20-40%。如医疗保障制度能够覆盖门诊和住院，因为住院才能报销而导致的非必须住院需要，尤其是失眠症，比较轻的抑郁症，焦虑症，慢性老年痴呆，就大幅度减少。另外，医疗服务水平提高和医疗技术发展同样能够减少住院比例和平均住院日。如尽可能做到早期诊断，早期治疗，长效针剂的普及等。

   精神疾病基金会研究，精神科住院治疗是最昂贵的精神卫生服务，其花费占精神卫生服务总费用的75%，因此，精神疾病服务模式目前的国际趋势是不断加强社区为基础的服务，控制并且有效使用住院治疗床位。澳大利亚是使用医院社区一体化的服务模式，床位密度是3.82/万人，81%在公立医院，66%是急性床位，急性平均住院日是17天，慢性平均住院日是52天。我国正在向形成医院社区一体化精神疾病服务模式努力，但是目前精神科床位资源远远不足，需要加强。

   精神科床位建设不是精神病院的扩大建设，发达国家目前更多的是把精神科床位设置在综合性医院或者社区，前者主要是控制急性发作，后者更多承担康复服务职能，甚至包括一些有医疗功能的长期护理院，主要照顾老年痴呆患者。我国未来需要加强康复和社区资源建设，包括社区康复住宿机构，促进医院周转，提高服务效率，降低平均住院日，减少对医院床位的需要。