医院快速发展中的医疗质量管理

福建医科大学附属南平第一医院  徐 伟

一、背景

1.    在国家医改力度不断加大的新形势下，新农合和城镇居民医疗保险制度的完善覆盖健全全民医保新框架。面对新时期难得的发展机遇，我院在新的一年里获得了＞30%年增长率的傲人成绩。

2.    医院管理者早已充分意识到，医疗质量不仅仅是病人的生命线，更是医院的生命线，是一个医院得以生存和发展的重要因素。

3.    “看病难、看病贵”的呼声和抱怨迫使我们必须从医院的全局、全程和全员的角度来探讨服务质量的改观，需要我们构建一个科学的完善的全面的医疗质量管理体系来适应医院的快速发展。

二、医疗质量的TQM

1.    管理学中的PDCA 循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。戴明博士的全面质量管理( total quality management，TQM) 反映了质量管理的全面性。

2.    TQM强调了改善质量管理并不是个别部门的事，需要由最高管理层领导（一层领导）的推动才可奏效。

3.    对于医疗机构而言，通过全面质量管理可以强化行政效率、改善服务态度、提升医疗品质、美化整体环境，最终达到加速医院发展的目的。

4.    质量管理是一条漫漫长路，不能企望一夜之间会发生突变，但是最终的回报肯定会与努力成正比，而管理层面的天职就在于持续不断地、恒久地进行改善医疗质量。

三、科学的医疗质量管理体系。TQM体系涵盖了医疗技术质量、医疗服务质量和医疗管理质量三个方面的全过程质量管理。

1、 正确定位医患关系

1)    目前我院还存在医疗服务态度上的“生、冷、硬、顶”和服务流程上“三长一短”的现象(挂号排队时间长，看病等候时间长，取药排队时间长，而医生问诊的时间短)现象。

2)    一方面， 医生任劳任怨没日没夜；另一方面，患者却牢骚满腹诸多抱怨。医患双方不能互相理解，还有其他各种因素造成医患双方缺乏基本的信任，使得医疗纠纷不断攀升。

3)    提高认识：要广泛深入开展“三好一满意”活动，把这项活动做成我院的品牌工程，特别是提高服务品质和服务意识，积极推动行风建设。同时树立院兴我兴、院荣我荣的医院文化。

2、实施立体化网格化管理体系

1)    由于医疗过程的风险性，医疗意外的不可预见性，医疗效果的不确定性，医疗费用的不一致性，决定了医疗质量管理具有其自身固有的特性，如“时间性、效应性、安全性、可靠性” 等。

2)    质量管理中存在众多的质量控制链，每个控制链中又有若干个环节质量控制点， 每个环节质量控制点各有其不同的质量特性与质量标准要求，因此医疗质量管理具有其特殊性、复杂性和多变性。

3)    建立医院的完整质控网络体系，有效运作，建立院部、职能科室、临床科室、班组四级质控网络四级网络，实施立体化网格化管理体系，可以完善机制，弥补体制缺陷，实现质量控制联动、互动。

3、质量标准的“四化管理”

1）管理制度化。根据我院目前的各项管理制度，以制度管人，规范医疗过程中的各项工作，对医院的各级人员按照岗位职责，落实到人，并且在实施过程中不断改进和完善。

2）质量评价指标化。执行明确和可衡量的各种质量指标， 如诊断质量指标、质量控制指标、医技科室技术指标、病历质控指标（特别是电子病历系统的质控指标）等。逐渐实现临床路径管理和全面单病种评价指标。

3）质量控制循环化。在质控内容上强调对质量问题的改进措施是否及时，整改措施的实施是否有效，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性PDCA 循环。

4）医患沟通全程化。从患者入院到全面康复，在整个诊疗过程的每一个环节，医务人员都要随时与病人及家属进行沟通，了解患者的期望，建立良好医患关系。

4、四级质量监督

1)    一级质控网络: 质量从身边做起，临床第一线的每个医护人员都应切实做到自我约束，互相监督， 确实做到质量从我抓起。

2)    二级质控网络: 各科室的科主任、护士长是科室质控实施的第二级网络， 每月都应有计划地组织本科室的质量自测自评工作， 随时检查全科医护人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量缺陷问题，查找医疗隐患，及时修订新的质量目标。

（科主任职责）

l       执行力：院部指令、各项规章制度；

l       医院工作的总体目标（业务量）；

l       “两个文明建设”：零投诉、满意度＞90%、红包、回扣；

l       学科发展（省内业务水平和地位）；

l       科室医疗工作目标（入出院诊断符合率、切口感染率、一类切口抗生素使用率、核心制度执行、药品比例、门诊处方费用、平均住院日等等）；

l       优质护理（责任制整体护理）；

l       服务品质；

l       人才梯队培养；

l       科研课题、教学和论文；

l       医保管理（责权利相结合，引入竞争机制，废除终身制）。

3）         三级质控网络: 各职能部门要严把第三级质控关，加强监督管理，组织纵查与互查，互相监督互相补台，及时发现质量问题，及时反馈、及时整改、防患于未然；特别是要跟踪质管检查中发现的问题，要继续跟踪、督促整改。

4）         四级质控网络: 第四级为医院医疗质量委员会，是院级咨询、督查的决策层。每月定期召开会议，综合评价全院医疗质量，制定医疗管理改进方案。

5、评估、激励与约束机制

1)    绩效评估: 医疗技术质量和医疗服务质量是评价医疗质量的重要绩效指标，在患者满意度、病案质量达标、医疗质量指标综合达标率以及投诉及时处理率等方面要及时评估、及时反馈、及时总结、及时整改、

2)    激励: 有时看不见的东西比看得见的东西更有价值，激励是人文关怀的体现而不是简单的奖励，不断强化临床一线医护人员的进取精神和医院的主人翁精神以及积极向上的医院文化是我们始终追求的目标。

3)    约束: 继续加强医疗质量责任追究制度，制定与激励相对应的约束处罚制度，但这只是手段而不应成为目的（我们每年处罚的还少吗？）

6、医疗服务是医疗质量管理的新元素

1）更新医疗服务理念。现代服务理念就是“以病人为中心”、“三好一满意”，在医疗服务全过程中提供技术的、精神的、文化的、情感的服务。

2）确定、满足并超越病人的期望。只有制定出高水平的服务标准，承诺办得到和办得好的事情，并让病人及所有医护人员都了解这些标准，才能努力超越在病人的期望值将病人的满意变成欣喜。我们要持续地通过全面质量管理来确定、满足并不断超越病人的期望值，才有意外的收获。

3）提高医疗技术水平。医疗服务的过程就是医疗技术水平发挥的过程，一切医疗服务的承诺归根结底都是以技术水平为基础的。技术水平增强，可以降低管理成本，提高管理效率。只有增强医疗技术水平，医院才能吸引更多的患者，才能自我赶超、不断创新、打响品牌、立足于不败之地。

4）优化医疗服务流程。以患者为中心，改善就医环境，满足医疗功能分区，实现便捷优质的服务流程是卫生部“三好一满意”活动的核心内容。在不断摸索合理的服务流程的同时，运用信息技术，让病人一踏进医院大门就会感到安心、放心。通过网络、电话、现场等多种方式预约挂号、一卡式结算缩短排队时间，通过临床路径缩短住院时间，通过假节日门诊方便病人就诊，通过醒目的标识和热情的接待，使病人感到宾至如归，通过就医流程的不断改善，吸引更多的病人，这才是我们的目的。

7、营造良好的质量文化氛围

医院的全面质量管理（TQM）不仅是管理模式的改变，更重要的是改善一线临床工作医护人员与各层面管理者之间的关系。这层关系往往以一种集体的行为表现出来，被认为是医院文化的具体表现。良好的医院文化氛围形成了浓厚的团队意识，只有团队的力量，才能突破现状，不断迎接新的挑战，我们现在缺的就是积极向上的医院文化。

1）加强团队沟通与承诺。医疗的全面质量管理实施能否成功，首先在于“小兵立大功”，在于一线临床医护人员的全体参与。融洽和谐的同事关系，将会在团队中形成互助、和谐的良好工作氛围，妥善管理好同事之间、临床医护人员与医院之间的关系，是增强团队凝聚力、向心力、战斗力的重要环节。否则“小兵坏大事”。面对面的沟通是最有效的沟通方式，各级管理者经常下科室与员工沟通。医院这个庞大的团队中，每个成员必须对承诺管理有一个共同的认识，并接受这么一个多方约束理念和管理方式，才能在工作中协调相互的合作，才能达到应有的效果（多下科室）。

2）树立质量战略意识。医疗过程是一个全面的复杂的动态的过程，全院职工都要树立“以病人为中心，以质量为核心”的共同理念，对全体医务人员应加强职业道德教育，培训医患沟通技巧，增强质量意识、责任意识。在全体员工心目中形成一个质量就是生命，“质量就是效益”的共识。

3）加强培训，提高业务素质。加强一线医护人员的制度培训、业务培训、技能培训、沟通培训等等，如全面引进各专业高级人才、学科带头人，选派技术骨干到国内外医疗机构进修，提高整体专业技能水平，加强医务人员的法律法规培训，医疗质量考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基、三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，提高业务素质。

四、展望：医疗质量管理任重道远

在医疗质量管理体系的运作实施中, 会遇到各种阻力和问题，其中所出现的问题都还可能是刚刚露出水面上的“冰山一角”，当我们在审视、修补、雕琢这“冰山一角”的同时，还要知道沉浸于水面之下的“冰山” 中仍蕴涵着巨大的问题等待着我们去探索、发现和完善。

医疗质量是医院的生命线，是医院管理的永恒主题，医疗质量管理体系的建设是长期而复杂的工作。我们将在医疗质量的管理过程中，按照卫生部的要求“向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益”。

我们有理由相信在院领导的正确领导下，我们的明天一定会更好！

《南平卫生经济》2013年第一期