心理咨询师的伦理学行为

国家心理咨询师 吴剑

2012年12月18日

   目前，国内心理咨询与心理治疗行业的主体单位是精神病院，综合医院心理科，高校心理咨询中心，担任心理咨询和治疗的分别是精神科医生，临床心理治疗师，学校心理咨询师。虽然，他们的主要任务都是帮助来访者解决有关心理问题，但是工作环境，服务对象有比较大的区别，如精神科也是服务对象主要是重症精神病患者，对他们的康复期的心理问题进行心理咨询及指导；临床心理咨询师多是神经症患者，重于进行系统心理咨询和治疗；学习心理咨询师服务对象是学生，重于对来访者进行发展心理咨询。

   国外心理咨询和治疗的伦理学问题研究早，范围广，集中在伦理困境，伦理辨别能力，伦理决策，心理咨询中的双重关系，胜任能力等。对不同的从业者有相对严格的制度规范和不同机构管理。国内的研究集中在心理咨询从业者基本状况和伦理意识。目前，国内精神科医生的胜任能力更强。心理咨询和治疗的老师和医生的伦理意识判断整体一致，老师更倾向于对来访者热情，更乐于与来访者有比较多的咨询和治疗关系外的交往，医生与来访者的界限比较清楚。心理咨询和治疗是从业者与来访者相互作用的过程中完成的，实质是建立工作同盟的过程，效果好坏与咨访双方有关。由于精神科医生，临床心理治疗师，学校心理咨询师的服务对象差异，互动过程，伦理行为有差异。

   调查对象是精神病医院，综合医院心理科，学校心理咨询中心，私人心理机构。结果显示，精神科医生，临床心理治疗师，学校心理咨询师在性别，文化程度，婚姻状况，职称有比较大差异。临床心理治疗师，学校心理咨询师女性多；60%为本科学历。说明国内心理咨询文化程度有提高，比国外低不少。美国精神科医生需要获得医学博士，并且实习4年。在大学心理咨询必须具备哲学博士或者教育学博士，并且获得注册心理学家。我国学校心理咨询从业者50%达到硕士生水平，说明我国心理咨询和治疗从业者的受教育程度和专业培训进行更加严格和统一规范。

   精神科医生从业时间长，咨询次数多，临床心理治疗师次之，学校心理咨询师从业时间短，咨询频率少。调查发现，低年资老师认同的比较多是明显违反职业伦理的，如他们更倾向于与来访者有比较多的咨询外关系。每周心理咨询和治疗时间短，从业时间短，难以胜任自己的专业比例就大。说明对从业时间短的学校心理咨询师需要进行伦理教育，督导，培训。调查发现，从业时间短的精神科医生比较少遵守咨询设置，时间长的比较少遵守流动负债信息保密。由于精神病学诊断不确定性，平时多以专家会诊，科室讨论等形式，更容易泄露来访者个人资料。精神科医生常常兼任药物治疗，心理治疗，容易引起角色冲突，违背保密原则。不同角色关系对治疗的关注点的冲突容易使治疗师责任模糊，客观立场受损，甚至影响职业判断能力。国外常常是患者的药物治疗师和心理治疗师由不同的医生和治疗师担任。

   精神科医生，临床心理治疗师，学校心理咨询师在能力，知情同意和保密，双重关系和设置部分有显著差异。如担心不能胜任出现负性情绪，特别喜欢某些来访者等。可能的原因是题目的培养模式不同，精神科医生培养主要是以精神病学和医学内容有关，实践多以师承方式，经过资深主治医师或者教授指导，得到需要的知识和经验，涉及心理咨询伦理行为的内容少；临床心理治疗师和学校心理咨询师，更多是以心理咨询和治疗内容为主，实践以模拟咨询和实际操作为主。这些年，国内培训增加了咨询伦理学内容，对咨询师的伦理意识提高有明显效果。精神科医生和学校心理咨询师更害怕自己不能满足来访者要求。70%的从业者感到力不从心，难以胜任，但是题目寻求督导的为60%。研究显示，没有充分的教育，培训，督导的情况下开展工作，常常会给患者带来意想不到的伤害。国外84%的从业者接受心理治疗和督导，通过督导的形式提高从业者的个人能力。说明国内外有差距，作为从业者寻求督导的同时，需要不断强化训练，增强自己的情绪控制能力。

   在治疗前，向患者说明收费标准和规定，也是有差异。学校心理咨询大多数是免费的，32%的精神科医生为来访者开后门免费咨询。许多从业者和来访者探讨金钱和费用问题比讨论性方面的问题更加困难。一方面从业者潜意识中回避将心理咨询这样助人行为与金钱联系起来，另外，在平时操作和培训中，关于费用问题往往被忽略。一般情况下，高收费比低收费的从业者对自我的咨询能力更具有自信。咨询费用与这些效能，咨询效能与咨询满意呈现正相关。咨询费用透过咨询效能来影响咨询满意。选择不同收费水平的来访者会对咨询满意产生差异，过于便宜的收费标准或者免费甚至会招致他们对于即使将接受的心理咨询服务品质的怀疑。国内从业者体系复杂，心理咨询的定价没有统一标准，收费比较主观。因此，对于整体心理咨询行业说，为保证有序，设置合理的并且符合市场要求的收费标准，咨询交纳一定的费用就显得非常重要。

   精神科医生，临床心理治疗师，学校心理咨询师，容易特别喜欢某些来访者，对某些来访者产生性幻想，30%的被调查者曾经为朋友做过咨询和治疗，一部分被调查者与来访者建立了亲密关系。可能的原因是精神科医生比较多的医学背景，伦理学教育比较少。2%的心理咨询师与曾经的来访者成为商业伙伴，其他调查为17%，原因可能是调查样本的问题，也可能与目前经济关系的深入有关。咨询关系外的利益关系，可能产生潜在的冲突和伤害，并且扭曲治疗关系，会对咨访双方产生极为不利的影响。

   精神科医生，临床心理治疗师，学校心理咨询师的情况：

一、从业年限/年；

二、平均每周咨询时间/小时；

三、平均每次咨询时长；

四、对每个来访者平均咨询频率；

五、对每个来访者平均咨询次数；

   心理咨询和治疗从业者伦理行为调查内容：

一、工作胜任能力：

1、  力不从心，难以胜任治疗的感觉；

2、  接受过心理治疗或者督导的帮助；

3、  害怕患者病情突然变化；

4、  害怕自己不能满足患者需要；

5、  用自我暴露或者现身说法来作为治疗技术；

二、知情同意和保密

1、  治疗前，向患者解释治疗性质，作用和局限；

2、  治疗前，向患者说明治疗费用标准和规定；

3、  治疗前，向患者介绍自己的受教育程度，资历；

4、  在学术会议上，未告知来访者，报告他的病情资料；

5、  在走廊，电梯等公共场所与同事讨论来访者治疗方案；

6、  与家人或者朋友谈论治疗中的人和事（分隐去姓名和身份，未隐去姓名和身份）；

三、双重关系

1、  特别喜欢某些来访者；

2、  被某患者的魅力（不带有性色彩）所吸引；

3、  被某患者的魅力（带有性色彩）所吸引；

4、  对某些来访者产生性幻想；

5、  与某些来访者建立了亲密关系（超出治疗关系程度，但未发生性关系；超出治疗关系程度，并且发生性关系）；

6、  与以前的来访者有商业上的往来；

7、  为朋友做咨询和治疗；

四、履行心理咨询和治疗设置

1、  严格按照约定的时间开始和结束治疗；

2、  正在咨询期间接听电话；

3、  为来访者开后门而不收咨询和治疗费用。