难治性精神分裂症患者的临床特点

国家心理咨询师 吴剑

2012年8月29日

   精神分裂症的治疗过程中，有30-50%的患者对药物治疗的效果不佳，成为难治性病例。这部分患者的症状持续时间更长，住院次数更多，带来的卫生经济负担更大，因此受到临床关注。

   难治性精神分裂症患者的标准：1、符合国际疾病和相关健康问题分类第十版ICD-10精神分裂症的诊断标准；2、根据病史记录，使用3种及以上抗精神病药物（其中包括至少2种不同的作用机制），年龄在18-60岁；3、经过足量足疗程治疗（记录用药时间在2个月以上，日高量在有效治疗剂量之间），或者不能耐受药物副反应（记录药物药物副反应而停止本药物），未达到临床治愈（根据病历中临床也是的记录）；4、经过足量足疗程治疗，或者不能耐受药物副反应，未达到临床治愈。

   结果显示，自从1988年提出难治性精神分裂症的概念来，在定义上存在分歧，尤其是对病程的界定。中国《精神分裂症防治指南》的定义是：过去5年内对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（至少有2种化学结构是不同的）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物治疗的不良反应，或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。与难治性相关的因素包括男性，起病年龄早，家族史阳性，未治期长，治疗依从性差，阴性症状为主，神经心理缺陷。如果能够预测可能成为难治精神分裂症，可以早期干预。其他研究证明，难治精神分裂症患者发病时间更早，受教育程度更低，DUP（未治期，首次精神异常至第一次接受抗精神病药物的时间间隔），总病程，住院次数更多，具有慢性起病，病程持续的特点。住院精神分裂症患者，难治性患者大约23%。男性，家族史阳性，有自行停药史（现在认为是药物依从性，但是是依从性差导致症状控制不佳，还是症状影响使患者不愿意服药，需要进一步观察）的患者更容易成为难治性患者。一级亲属患精神分裂症导致对患者情感和经济支持减少，导致预后不佳。家族史阳性的孩子，对药物效果不佳。难治精神分裂症男性多，可能与大脑结构及性激素，使抗精神病药物产生不同的药物代谢动力学和药效学，还可能与依从性和社会心理因素有关。难治性精神分裂症的住院天数，次数，总病程更多，说明这些患者存在住院时间更多，病程迁延不愈，给家庭和社会带来极重负担。

   本研究显示DUP没有对比意义，界定DUP，首次出现精神异常是指前驱期症状还是达到诊断标准的症状。第一次抗精神病药物治疗是否需要为足量足疗程，这些都不明确。有时候，首次精神异常时间，第一次抗精神病药物治疗时间，大多数是家属回忆，跟实际情况有差距。

   研究显示，难治性精神分裂症患者中单用氯氮平的仅8%，氯氮平合并其他药物治疗的13%，共20%，这与氯氮平在各种指南中作为难治精神分裂症的一线药物的推荐并不符合。实际上，氯氮平在精神分裂症治疗中，常常因为临床医生担心其导致粒细胞减少等严重副反应，而受到有限的使用。

   因此，男性患者，家族史阳性，有自行停药史，提示患者将来成为难治性病例可能性最大，需要我们更加慎重地制定初次治疗的方案，关注增强患者的治疗依从性。研究认为，取消5年以上病程的限制，可能需要把研究定义和目前临床操作一致化，增加患者社会功能水平及认知功能损害评估的内容，更加全面和及时评价难治性精神分裂症，制定操作性更强的难治精神分裂症诊疗指南。

   摘自《中国心理卫生杂志》