强迫症的暴露反应仪式阻断治疗技术

国家心理咨询师 吴剑

2012年8月8日

   强迫症（应该标准称法为强迫障碍OCD）是以反复出现强迫观念和强迫行为等强迫症状为主要表现的一类神经症性障碍。美国的强迫症患病率为0.6—1%，中国为0.03%，是常见，而且最难治愈的精神障碍之一。美国精神病学会APA通过制定《强迫障碍患者治疗实践指南》把认知行为疗法CBT（包含暴露反应/仪式阻断治疗技术ERP）和SRIS类药物推荐为治疗强迫症的安全和有效的一线治疗方法。

   ERP疗法的理论基础和治疗原理。ERP疗法最早起源1966年meyer的报告，1980年rachman的ERP实验研究。由于强迫症的病药没有定论，目前不能完全解释强迫症的发病，发展机制，不能解释群症状多样性。学习理论假说解释了强迫症的发病原理。关于强迫症的恐惧二因素模型，认为强迫是一种对特定情境的习惯性反应，当一个人面对能够诱发他生理性的恐惧和焦虑的刺激时，一种初始性、非条件（非习得）的行为反应能够避免这种不舒服的状态，通过一种负强化的机制，那么这种行为得到加强。即焦虑是一种不愉快的体验，任何减轻焦虑的事件和行为都是一种负强化剂，使患者回避情境或压抑诱发焦虑的思想所采取的各种行为得到强化，这种强化增强了以前的初始性的中性刺激，思想和回避行为之间的联系。所以一旦类似引起焦虑的刺激物出现时，这种行为再次出现并得到进一步强化和巩固。通过经验学习，各种各样的内在的（思想和想象）和外在的（情境）的刺激都能够诱发焦虑，接踵而至的是逃避反应，当这种逃避反应以强迫性行为的方式作为对痛苦唤起刺激的回应时，那么我们说这个人患上了强迫症。

   强迫症的症状维持主要来自于反复的强迫仪式的负强化，强迫症患者通过反复回避诱发恐惧的情景或刺激使焦虑和恐惧得到很快消除，但是情景或者诱发因素与焦虑情绪的缓解便建立起条件性联系，这种通过反复动作或者仪式性行为来消除强迫症恐惧的行为对强迫症状具有负强化作用，负强化是强迫症状难以消除的重要认知行为因素。ERP属于CBT治疗的一种行为治疗技术，让患者在放松的基础上，增加暴露在诱发强迫恐惧的刺激或情景中，阻断强迫症的仪式行为，阻断了对强迫症状的负强化，随着治疗的推进，强迫症状得以维持的负强化被削弱，最后得到消除，症状与诱发刺激或者情景之间的条件联系逐渐消退，起到治疗作用。

   ERP疗法的操作步骤及操作策略。1、列举目标症状，可以通过Y-BOCS症状清单来帮助患者列举目标症状，包括强迫观念，强迫行为及患者回避的事物和情景。患者把这些项目按照引发焦虑程度从最小到最大进行排列；2、暴露，暴露于让患者焦虑的情景中，暴露可以是逐步的，即将激发强迫行为的事件按分级排列，暴露逐步从低级到高级，也可以是更快捷的满灌疗法；3、逐渐延长暴露时间，逐渐延长在引起焦虑情景中的停留时间（如肮脏），直到不再敏感和耐受，中间可以使用放松技术；4、反应/仪式阻断治疗，主要是让患者面对激发事件不再作出强迫性仪式化的行为反应。比如让强迫洗手的患者将双手放入泥浆尽量延迟洗手的时间，患者的朋友和家人可以对治疗提供支持和帮助。为了更好衡量ERP疗法的效果和指导治疗，对ERP进行分类。主要的操作步骤：1、由谁控制或者监督暴露。主要有治疗师指导暴露和自我指导暴露。效果基本上一致。当然有的研究显示治疗师的指导暴露效果好。治疗师在场指导时，患者更愿意暴露于让他焦虑的情景。当然考虑经济问题，患者可以自己暴露治疗强迫症，有效并且经济。2、激发的媒介物。实际上，治疗师不太可能让患者直接面对引起强迫的刺激物，所以治疗师可以根据治疗的目的让患者想象引发焦虑的情景。研究显示真实暴露法和想象暴露法，效果一致。实际上真实暴露法效果好于想象暴露法。当然，有的强迫观念包括灾难后果的恐惧（如担心杀死自己孩子），或者患者的恐惧难以转变成为真实暴露（如在地狱中被焚烧）的情况，使用想象暴露法更合理有效。3、暴露的策略。冲击疗法与由轻到重逐渐暴露的方法没有区别，临床上大多数患者仍然倾向于逐渐循序渐进的策略，对青少年应该需要注意采取由轻到重的暴露方法，而且需要强调与患者的治疗关系的和谐，争取配合与合作，当然这也是基于人道主义的考虑。4、暴露反应/仪式的分级。包括完全的阻断反应和逐步或者部分阻断的策略。在暴露中及时完全阻断的效果好。当然不建议由其他人采取物理方法来阻止患者的仪式化的行为。5、治疗的时间。ERP的治疗时间大部分是每次至少1-2小时，大多数强迫症患者的治疗每星期1次，13-20次为好，并且大部分的有效治疗是8-16周。病情严重的可以采取密集型的治疗，每天1次持续3周。

   ERP治疗强迫症的疗效分析。经过ERP治疗以后，强迫症患者的症状60-7-%得到显著改善。有的人认为ERP对首发为强迫思维的患者没有疗效。有的患者认为ERP难以忍受，病情有残留症状。急性发作期主动治疗的强迫症患者成功率大约是63%。循证分析ERP还是有效的，长期疗效也是存在的。

   ERP治疗强迫症的比较。认知行为疗法CBT分成为：一种是依赖于更多行为技术即暴露，阻止反应，为ERP。另外是以认知理论为基础的，即通过识别，挑战和改变强迫症患者的错误信念，为CT/不同，CBT。两个都涉及暴露，ERP暴露是逐级的，重复的，长期的，CBT暴露不够密集，主要时间用在挑战和讨论有关责任的错误信念。ERP治疗效果好于CBT和药物。心理动力学治疗可以帮助强迫症，克服患者对疗法的阻抗，分析强迫症患者想要保留症状的原因（获益），帮助患者更好了解自己症状，改善家人朋友对患者的理解，建立治疗关系。

   ERP存在问题和未来发展。ERP治疗存在不少问题，1、强迫症的共病问题，高超价观念普遍存在于强迫症中，尤其是躯体变形障碍BDD，疑病症，强迫收集。超价观念是治疗中的重要预测因素，因为患者由于自己存在强大的错误信念可能不愿意参加ERP治疗，所以需要治疗时，需要使用耶鲁-布朗强迫量表，超价观念量表，认知重建在这个时候就非常重要。高超价观念影响ERP治疗及强迫的病程，自知力比较差的强迫症患者大约有15-36%，当然这种自知力低的患者需要与精神分裂症缺乏自知力区别；当强迫症共病抑郁症时，抑郁是第二位的，抑郁是继发于强迫后的。抑郁在强迫症患者中出现为25-30%，可以预见导致比较差的生活质量。因此，首先需要针对抑郁症状进行治疗，采取认知疗法和药物治疗，因为抑郁症影响ERP的治疗中家庭作业完成和治疗习惯形成。2、治疗师风格，暴露治疗中患者的焦虑及忍受程度，治疗时间设置，家庭作业的关注。治疗师熟悉和掌握ERP治疗的内容和治疗原理，如果采取现实暴露治疗，那么选择次数需要完整性和灵活性，既可以选择在非冲突的场合进行，如公共场所和患者家里，同时适宜的心理教育和改变患者不适宜的信念和期望也是必要的。3、强迫症患者父母的教养方式，父母配偶等家庭成员对患者的反应方式等社会心理因素，也是影响ERP疗法的实施和作用。

   摘自《中国心理卫生杂志》