接纳与承诺疗法

国家心理咨询师 吴剑

2012年6月23日

   到目前为止，行为疗法的发展经历了3个阶段，分别是盛行于20世纪50年代的传统修理费，发展于70年代的认知行为疗法CBT，近20年才开始兴起的语境主义导向的认知行为疗法。认知行为疗法的第三次浪潮拓展了已经有的认知行为疗法，融合了东方哲学的内涵，创造性借鉴了辩证法，灵性，关系及正念等观念，通过灵活多样的治疗技术，提高个体心理的灵活性。接纳与承诺疗法act，是新认知行为疗法中是中心地位。Sct是一种以有关人类语言，认知的关系框架理论和功能性语境主义哲学为基础的认知行为疗法理论和实践。

一、哲学背景和理论基础。Sct是认知行为疗法最新发展方向，以功能性语境主义为哲学背景，以rft为理论基础，也是为语境认知行为疗法ccbt。功能性语境主义是一种基于语境主义和实用主义的现代科学哲学流派。语境主义把心理事件理解成为个体与具体情境（包括历史和环境）之间持续不断的相互作用。语境主义的行为分析以整体性不遭破坏的方式分析心理事件，通过预测和影响心理事件与具体情景之间的连续互动，使行为分析达到一定的精确性，范围和深度。以此为据，sct把心理事件看成是个体与情境之间一系列的互动。因此，如果仅仅是去分析问题行为的症状表现，世界上是脱离了心理事件发生的语境，错过了认知问题的本质和解决途径。这样就容易理解，为什么act中，即使心理事件在形式上是消极的，非理性的，甚至是异常的，心理咨询师都明显保持开放接受的态度。心理事件的功能，即个体与所处情境之间的相互作用是心理咨询师关注的焦点。另外，功能语境主义的实用主义取向使目标变得尤其重要，sct强调，来访者被鼓励热情地投入与自己价值观相互一致的生活，实现自己的生活目标，而不是去追求空泛的理论。功能性语境主义是斯金纳的激进行为主义的拓展和语境解释，强调了有用性，语境和目标在行为分析中的重要性，不仅是关系框架理论基础，充分体现act的实际应用。Act对讨论普遍性的假设来自rft，rft是有关人类语言和认知基础研究的全面功能性语境模式。Rft认为人类进化过程中产生了语言，无论是现实生活还是内向世界，语言无所不在，了解语言和认知是了解人类行为的关键。人类分析和整合相关刺激，形成刺激关系方面具有非凡能力，人们对语言和认知关系学习有3主要特征：相互推衍性，如果一个人学习到A在某一语境中与B有着特定的关系，那么就意味着在这一语境中与B有特定关系；这一关系具有联合推进衍性，如果一个人学习到在特定的语境中，a与b有特定关系，而b与c与特定关系，那么，在这一语境下，a与c势必也存在某种相互关系；这一关系能够使刺激的功能在相关刺激中转变。他们形成特定关系，就是框架关系。功能性语境主义的rft之所以与临床关系密切，是在某一事件被赋予某些功能后，往往会改变与该事件相关的其他事件的功能。

二、接纳与承诺疗法的心理病理模型。Act把人类心理病理模型直观用六边形表达，六边形每个角对应造成人类痛苦或者心理问题的6个基本过程。六边形的中心是心理僵化，是对心理病理6个过程之间相互作用的概括。6大基本过程是相互影响和联系的，打破了过去那些具体心理病理过程导致特定心理问题的传统模式，同时对特定的心理问题产生不同的影响。人类主要心理问题源于语言认知与人们直接经历的偶然事件之间的交互作用方式，产生经验性回避和认知融合。导致来访者失去此时此刻的真实体验，并且依恋于概念化的自我。最后会让来访者缺乏明确的价值观，无法按照所选择的价值观过有意义的生活，心理疾病模型包括：

1、  经验性回避。也是经验性控制，是人们试图控制或者改变自身内在的经验（想法，情绪，躯体感受或者记忆）在脑海里出现的形式，频率，或者对情境的敏感性。人类语言和认知能力有助于人们对外部世界做出评价，预测，对危险的回避，同样，这些技能也被拓展使用到内心世界。如语言评价的功能让我们把情绪，想法，躯体感受或者记忆分成为积极的，消极的，在这个基础上我们会努力争取积极的经验，回避消极的经验。因为思维压抑的悖论效应的存在，经验性回避并不能起到有效的作用。这个效应同样出现在对情绪的控制上，如当我们试图控制焦虑时，势必会想起来焦虑，同时也会连带唤起情绪体验。即使单纯回避的方式能够暂时缓解情绪体验，往往也会造成来访者对刺激物的麻木和过敏，最终导致生活空间受限。

2、  认知融合。是人类行为受限于思维内容的倾向。倾向使人们的行为受到语言法则和认知评价的过度控制，从而无法用此时此刻的经验和直接的经验指导行为。过去大部分心理治疗方法在通过改变来访者的想法来解决问题，认为不合理的想法或者信念是导致心理僵化的主要原因。实际上，这些不是问题根源。Act理论认为，认知内容并不会直接导致问题，我们与认知内容的关系是重要的。当陷入认知融合时，会把头脑中的想法当成为真实状况，而没有意识到这些想法不过是不断发展的认知过程的产物而已。

3、  概念化过去和恐惧化未来主导。经验性回避和认知融合都会使我们脱离当下。首先经验性回避会减弱个人经验的感知能力。对自身的想法，情绪，感觉和记忆的感知常常会伴随恐惧，愤怒，悲伤等消极情绪体验，我们往往不愿意去面对这些痛苦。其次，认知融合会让我们无法体验当下。当我们置身于概念化的世界，我们就失去了直接的此时此刻的真实经验。沉浸于过去的错误患者可怕的未来，我们的行为会受制于过去已经有的想法和反应。

4、  依恋于概念化的自我。自我概念是语言和认知加工过程的核心。在过去的语言模式下，每个人逐渐写出来关于自己过去和将来的自我描述，过去的历史是通过语言构建和描绘的，未来的发展是通过语言预测和评价的，在这样的自我描述过程中就形成了概念化自我。概念化自我就想蜘蛛网一样，包含了所有与自我相关的分类，解释，评价，期望。来访者来求助的时候，正是被这些概念化自我限制了，使自我变得狭隘，导致不灵活的行为模式。

5、  缺乏明确的价值观。Act的价值观是用语言建构的，理事长内心真正向往和选择的生活方向。要想过上有价值和有意义的生活，就要在行动上遵纪从自己所重视的价值观。价值观的形成是一个非常复杂的过程，它植根于每个人的内心深处，却很容易被语言词汇曲解成为评价，情绪，过程目标。价值观本身不能被评价，因为它是其他想法和行为的评价标准，从这个意义上说，对于持有这个价值观的人来说，终极价值观是完美的。不良的社会环境和过去的历史导致来访者没有看清自己的价值观，尤其是当来访者的行为受限于经验性回避时，就无法选择有意义的方式生活，缺乏价值观和自尊心。

6、  不动，冲动或者持续回避。认知融合，经验性回避，概念化自我，及此时此刻经验的丧失，都会阻碍我们按照所选择的价值观生活，不动，冲动，回避会取代指向价值观的灵活行动。来访者把时间和精力都是花在过程目标的实现上。这些过程目标从短期效益看，可能会降低来访者的负性反应，让来访者感到正确，但是从长远看，最终导致来访者迷失了他们在生活中真正重视的价值观，导致长远生活质量的退化。

三、接纳与承诺疗法的质量模式。根据上述的心理病理模型，act把最终目标确定为提高心理的灵活性，就是作为一个有意识的人更充分地接触此时此刻的能力，从而能够在行为上做出改变或者持久努力以达到既定的价值观目标。心理灵活性可以通过act6大核心过程获得，不仅是避免心理病理症状的方法，也是积极心理技能。

1、  接纳。接纳是经验性回避的另外一个选择。接纳就是不仅仅只是容忍，而是对过去经历的个人事件和此时此刻经验的一种积极而非批判性的容纳。即为痛苦的体验，冲动的情绪让出空间，不去抗拒，控制，逃避它们，将其作为客体去观察，如我们会告诉来访者把焦虑看作一种情绪，而不去阻抗；认知解离。是将自我从思想，意象，记忆中分离，客观地注视思想活动如同观察外在事物，将思想看作是语言和文字本身，而本身它所代表的意义，不受其控制。Act发展了许多技术来达到认知解离，如大声重复一个词，直到这个词只剩下声音，而没有意义；或者通过外化的方式，给某一个想法赋予具体的形状，大小，颜色，从而使它成为客观事物；体验当下。Act鼓励来访者有意识地注意此时此刻的环境及心理活动，不做评价，完全接受。目的是帮助来访者更直接地体验周围的世界，从而提高他们行为的灵活性，与自己的价值观保持一致；以自我为背景的觉察。痛苦的思维和感受对来访者的自我产生威胁，这种负面的感觉在自我作为概念化对象时尤其明显。Rft理论证明了直证关系框架，如我-你，这儿-那儿，现在-过去，创造一致视角感，视角采择形成了人类灵性的直接经验。以自我为背景的觉察可以帮助来访者关注自己的真实经验，促进认知解离和接纳。Act常常采用正念技术，隐喻，经验化过程来帮助来访者达到以自我为背景的觉察；价值观。Act中的价值观是用语言建构的，来访者所向往，所选择的生活方向。价值观与人们的行为不可分离，有意识地贯彻在生活的每一个有目的的行动中。基于价值观的行动是有建设性的，而不是为了逃避痛苦的感受。才能行动。Act不仅是一种接受取向的治疗策略，也是一种改变取向的治疗策略。Act的目的是帮助来访者按照自己的价值观做出行为改变，对自己的行动负责，支持有效的基于价值观的生活。

2、  治疗模式的结构。Act强调提升心理灵活性，本身也是一种非常灵活的治疗手段。在治疗过程中，心理咨询师可以从任何核心过程入手，而不必要、拘泥于具体的形式。从整体结构上看，act是5大核心过程中可以分为3种应对风格和2大基本过程。应对风格是：开放，中心化的，投入的。接纳和认知解离对应的开放风格，体验当下和以自我为背景的觉察对应的是中心化的风格，价值观和承诺行动对应的投入的风格。2大基本过程：一是正念与接纳过程，act试图通过无条件接纳，认知解离，关注当下，以自我自我背景来观察，来减少主观评判，减弱语言统治，减少经验性回避，更多地生活在当下。与此时此刻相联系，与我们的价值观相联系，使行为更具有灵活性；二是承诺与行为改变过程，act通过关注当下，以自我为背景的觉察，明确价值观，承诺行动来帮助来访者调动和汇聚能量，朝着目标迈进，过一种有价值和有意义的人生。这个治疗模式之所以被称为“接纳与承诺疗法”，原因就是这2个过程在act中被融合成一个有机的整体。

摘自《中国心理卫生杂志》