医生最不能释怀的是情感依然是对“无能为力”的内疚和自责

--医院巴林特小组案例研究

国家心理咨询师 吴剑

2012年6月1日

   医师职业技能不仅是医学知识和临床技能，还包括自我了解和情绪控制，保持职业角色和其他社会角色的平衡，对伦理学困境的识别和恰当处理，探索和化解职业人际关系矛盾。

   巴林特小组作为一种训练全科医师处理医患关系的方法创建于20世纪50年代，主要任务是一组医师与经过培训的精神科医师组长一起定期会谈，讨论在临床工作中遇到的有关心理社会因素的案例，重点是针对医患关系方面的问题。可以帮助医师处理医患互动的负性情绪体验，对内心体验的讨论和分享，可使小组成员识别，理解，处理复杂的情绪反应（自己及患者的）的能力得以提高，能够更好处理医患关系，更深刻全面了解职业要求，最终更好服务患者。

   中国一些医院开始巴林特小组，作为身心医学基本技能培训的常规项目，并且将作为国家级继续医学教育项目“医患沟通训练及核心心理治疗技术”的培训主要内容继续推广。

   医院身心健医学技能培训举办巴林特小组活动，讨论案例，医生自愿参加。每次活动1-1.5小时，医生一起针对临床遇到的记忆深刻的案例进行讨论，由经过专门培训的精神科医生作为巴林特小组的组长主持。每次活动进行记录。

   内容有案例发生于不同的生活情境；触发医生汇报案例的冲突事件是不同的；不考虑发生情境与触发冲突事件，案例引发的小组讨论主题是多元的。案例发生情境：医患互动，团体协作，职业和个人生活的冲突；触发医生汇报案例的冲突事件：医患矛盾，助人意愿与医疗现实的矛盾导致价值观冲突，面对无法治愈的患者，亲戚朋友成为患者所导致的角色模糊，自己或者患者遭受不公正待遇；案例引发的讨论主题：与患者相关的情感体验，职业定位，与其他医务人员的合作。

与患者相关的情感体验。当面对无法治愈的患者，亲眼目睹或者痛苦和死亡的经历，使医生深刻体验到生命无常的不确定感和无助感，及自我怀疑和内疚感，这样体验对临床经验比较少的住院医生有强烈的冲击，常常很难独自承受和消化，在小组讨论中可以得到情感宣泄和获得支持。医患冲突发生时，患者及家属的粗鲁言行很容易助长医生的负性情绪，如厌恶，羞辱感，使医生往往为了维护自己的尊严而攻击对方，使冲突升级。患者和家属的愤怒，焦虑，过度要求也常常诱发医生的焦虑，使得医生过度保护自己防御对方或者过度满足对方不合理要求。如医生特别从外对回来给患者手术，手术很成功，家属非常感谢，但是手术以后恢复不理想，家属责骂和怪罪医生，医生感到愤怒和失望，不再继续治疗这个患者。当患者及家属对医生本人或者治疗方案发生质疑时，常常医生的情绪反应是愤怒和屈辱感，感到职业权威感被挑战。医患沟通失败使也是体会到不安全，无助，挫折感，甚至羞辱感罪恶感，最终妨碍患者得到有效的帮助。如主治医师告诉患者需要气管插管，患者和家属坚持需要等待主任医师出差后来，沟通失败以后，主治医师放弃说服，患者死亡。巴林特小组讨论后，医生寻找到理解医患沟通失败的新视野，可以识别，理解，处理复杂的情绪反应，更好处理医患纠纷。在巴林特小组讨论中，医生非常热衷于分享自己医患沟通的技巧和经验，尤其是高年资的医生，强调在医患沟通时尽可能采取打比方，举例子的方式，不拘泥于医学知识的精准告知，更重要的是让患者可以理解和接受诊疗方案。

职业定位。工作中的成功体验，患者及同事的正性反馈对医生职业定位非常重要。看过许多专家门诊的患者，疾病症状迁延不愈，对所有医生不信任，拒绝药物诊疗。门诊医生花费许多时间耐心解释诊断，诊疗方案，虽然患者仍然有怀疑，最终还是接受方案。讨论中医生认识到，医患沟通顺畅往往可以事半功倍，建立良好的医患关系是职业生涯的必修课，有时候很困难，但是以后可以更好地应对。医生往往面对无法治愈的患者有内疚感，如采取积极治疗控制肿瘤发展，昂贵的治疗费使贫困家庭雪上加霜，患者家属难以决定，期待医生代之决定，医生感到为难和焦虑不安，逃避家属，最终患者放弃治疗，医生对患者感到强烈的歉意。讨论认为，医生了解到自己能力和责任的局限性，面对那些无法避免的遭遇，可以对自己说“我很遗憾但不是我的错”，更加从容面对今后的工作。另外，医患互动中角色模糊的案例，医生同时也是患者家属，陷入决策困境。如丈夫的母亲住院，其他医生需要负责向家人解释病情，选择治疗，病情承担风险，当治疗发生分歧时，医生感到吃力不讨好。当亲属或者朋友成为患者的时候，医生常常有强烈的情感体验，尤其在中国文化强调找熟的好办事，往往无形中导致医生与同事关系复杂化，病情发生价值观的冲突，讨论需要清楚职业角色，行为界限的问题。目前住院医生培养制度，年轻医生收入偏低，高付出，低回报，职业期望与现实距离巨大，导致他们对职业选择产生怀疑。

同事协作。整体没有合作困难，当然如医生请其他科室会诊，会诊医生只考虑自身职责范围，医生感到孤立无援，独自面对痛苦的患者和愤怒的家属。医生往往反映工作中很少有机会交流医生与患者交往过程中的感受及医患互动的具体细节，对医患关系的处理常常感到“困惑，孤独，无助”的体验；在医患矛盾发生时，往往受到的责难，攻击，非理性的分析评价，并且缺乏同事和媒体的足够情感支持，很容易觉得“愤怒，挫败感，倦怠”，这些是参加巴林特小组常见动机。同事协作也涉及医疗体制问题，如医保费用控制及惩罚制度，可能使那些为患者谋求最大利益的医生陷入孤立，常常陷入被患者和同事同事指责的尴尬情境。

巴林特小组是分析目前综合性医院医患互动中医生的真实心理体验，一个医生报告案例，我国医生喜欢在其他也是报告案例时，分享自己的类似经历。让不同的科室的医生有感情交流平台，比平时学术上，专业上经历要更深刻。虽然我国目前医疗制度有许多不完善的地方，公民理性承担不高，医生职业权威性遭受质疑，都是影响目前中国医生职业负性情绪的重要因素，但是医疗体系中惯有的社会关系类型（医患双方信息不对称，医生的高职业压力，处理生命问题的本体论伦理等）仍然是更重要的决定因素，案例中反映医生最不能释怀的是情感依然是对无能为力的内疚和自责。最激烈的心理冲突依然是利他奉献的道德期望与医疗现实的矛盾冲突。这些与国外对住院医生和全科医师职业倦怠类似。

小组讨论主要是处理医患互动中的负性情感体验，案例讨论的形式受到大家欢迎，中国医生更愿意以讲述案例的方式来分析和疏离自己的情感，更容易在案例讨论的形式中学习具体的沟通技巧。中国医生很少直接表达和反馈情感层次的感受，更习惯对医患交流提供实用性建议，在医患沟通中采用更加灵活变通的方法，让患者更好理解诊疗方案。

案例讨论中接触职业定位和职业发展，比较极端的情况是低年资医生因为职业期望与现实之间的巨大落差而辞职，高年资医生因为付出与回报的失衡而放弃临床岗位，然而放弃医生职业后深感遗憾。不同年资医生面临这方面的困惑，说明教育培训缺乏，说明临床工作阶段需要继续进行职业发展的培训。巴林特小组活动对职业角色要求的澄清及职业权限的讨论，可以促进医生的职业成长。讨论认识到一个医生自己能力的局限，我们要尽力而为，量力而行，更要看重病人及家庭的自我修复能力。医生反映，巴林特小组创造了宽容，开放，真诚的气氛，感受彼此之间的支持和肯定，更能够容忍自己的弱点和失误，同时也增加了自我完善的勇气和动力。医生们相互支持，共同回顾，确认工作中的积极一面，感受到职业成就感，工作满意度得到提升。

摘自《中国心理卫生组织》