精神病诊断的快餐化

--精神科诊断效度

国家心理咨询师 吴剑

2012年2月29日

   精神病理学的研究涉及两个性质不同的对象，一是疾病，不能用目的论理解，只能用因果决定论说明。二是反应，包括神经症及类似障碍，病人心理活动在病因、患病过程中起重要作用，临床表现可理解性。疾病引起病人反应，虽然二者难以分开，但不能混为一谈。

   反应表现是功能紊乱，称症状，是适应性和适应不良的，常常使 痛苦，也称稳态性反应。反应是可逆的，一般理解为生活事件或者精神创伤引起，当然与人格及经历密切关系。

   疾病是进行性过程，特别是慢性病，如果没有有效干预，最终成功代偿限度而留下缺陷。缺陷有轻重和性质不同，共同特点是不可逆。精神科常见缺陷有记忆缺陷，保持注意集中缺陷，痴呆，精神分裂症，情绪控制缺陷（脑血管疾病），慢性轻躁狂特征性缺陷（特别是老年人）。

   疾病呈现功能紊乱，症状与缺陷比较，随着生命延长，症状会消失，缺陷仍共存。反应若长期持续或者反复发生，症状就演变成为人格病理的发展，可以说，普通人的人格发展，就是一连串反应（社会适应性反应）的叠加和整合（笔者：节约原则看，形成反应模式就是节约）。

   早发性痴呆最后都出现缺陷，缺陷是疾病无可置疑的标志。性心理和性行为之成为病理不在于病人的共性，没有什么即缺陷：对异性这个完整的，活生生的人缺乏性反应。如病态的恋尸癖者不爱活人爱死人，而杀人后奸尸者也不是病态，因为他们也爱活人甚至更爱活人。

   精神分裂症5年跟踪，25%完全缓解，25%缺陷综合症，50%持续性精神病状态，一定程度缺陷。否认早发性痴呆是疾病有道理，精神分裂症是疾病也有证据。作为精神分裂症现象基础的生物学疾病（每一种疾病可表现精神分裂症，也可表现非精神分裂症。）存在有4个理由：1、导致不可逆的缺陷；2、精神症状具有不可理解性；3、抗精神病药物对急性期或者阳性症状有显著疗效；4、已经发现多种生物学病变或者指标。精神科诊断的效度遭受严重质疑，好像在抗基本上药物使用以后才掀起浪潮。

一、              临床相的症状化。甚至症状的非典型化。Icd-10，dsm-4的诊断标准中，列出了症状清单，说其中一些症状符合精神分裂症的症状标准，这个诊断方法忽视了：1、对临床相的整体把握；2、症状之间的相互联系和相互作用；3、症状的特异性，如对幻觉，妄想没有界定；4、没有包括症状清单其他重要临床特征；5、临床相与人格和既往经历的关系；6、抗精神病药物对临床相的影响。大家盯着诊断标准的症状，确实可以提高诊断信度，难免牺牲效度为代价。精神症状是典型而不是定量的，而icd-10认为，两个“不大明确”的症状在诊断上等于一个“非常明显”的症状。抹杀了症状典型才能确定诊断这个公认的临床经验，给精神分裂症诊断扩大化撕了大口子。如并非一级症状的幻觉、妄想甚至援引观念都成为精神分裂的特征。不爱说话或者“社会退缩”（在神经症，人格障碍常见）被认为是“情感淡漠”，“意志衰退”。说话不流利成为“破裂性思维”。下面6个情况可以诊断精神分裂症：1、分裂样人格；2、分裂型障碍；3、偏执或者妄想型障碍；4、分裂情感性障碍；5、精神分裂形式的障碍，病情短暂以完全缓解，并且没有缺陷；6、症状奇怪的神经症，如强迫症，疑病观念，身体变形观念等内容奇怪，持久的神经症。

二、              诊断快餐化。在基层，为了控制兴奋和非理性行为，尤其是为了满足家属和社区的要求，精神病性症状一出现就给予抗精神病药物，做法无可厚非。专科医院对住院精神病人也是同样处理，把病人治疗成为“四不像”，以至于无法确定诊断和进行鉴定，谈不上诊断效度。早期治疗原则是正确的，但并非不符合病期标准和未能确定诊断的精神病症状一律按照精神分裂症的要求进行长期系统的药物治疗，好像稍晚一些或者停药观察就会导致预后不良的严重后果。不少医生对此不大清楚，也许只是为了省事。医院缺乏追踪制度也是诊断难以确证的原因。我们必须注意，所有精神病的患病率是3-5%，而精神分裂症的患病率只有0.5%。另外一个效度十分可疑诊断就是抑郁症。现在临床实践看，从躁狂抑郁症，典型间歇性抑郁发作，生活事件引起抑郁反应，神经症并发抑郁心情，经常心情低落或者悲观人格，都是笼统诊断抑郁症。大家一定知道，美国人klenman把湖南某医院医生诊断的神经衰弱100例全部改诊断抑郁症。这些恐怕是一种现象：不同时代有它的诊断上废纸篓（西方人提出的专门术语，过去装神经衰弱，现在装抑郁症），根据dsm-4诊断标准，抑郁症在神经症全部病程中所谓共病率是100%，神经症病人能够有好心情吗？持续至少2周心情抑郁的神经症患者难道不是很容易使用量表“问”出来了吗？抑郁症患病率不高达10%，那才奇怪呢。抑郁症和精神分裂症诊断扩大化有共同根源：临床相症状化甚至症状的非典型化和诊断快餐化（抑郁症2周就可以了，轻躁狂更酷，3-4天就可以了）。《执著公民李劲松》，他对建设性批评的界定：如果我批评一件事，我一定是基本知道这件事应该怎么做才对，才批评（笔者：不能为了批评而批评）。许又新《精神症状量表的局限性》，不能为了提高诊断信度而牺牲效度，量表的3个用途：1、流行病学筛选；2、某群体精神卫生状况评估；3、治疗效果的比较。都是针对群体的，而临床诊断充其量只能是辅助性工具。令人遗憾的是，从dsm-3到dsm-4，诊断标准一直是症状量表形式的。这些就难怪要引起精神病学的内忧外患的呼声了。精神病学的内忧就是诊断效度问题，有的人说把星球大战的技术用于弓箭式的诊断，好像一些夸张，但是诊断效度确实需要提高。当务之急是放弃清点个别症状的方法作为诊断的主要根据（笔者：好像是放弃西医的诊断思维，实行中医诊断思维）明确症状典型才具有确定诊断价值。放弃快餐化的诊断方法，提倡对临床相整体极其演变历史的把握，并根据这些作为诊断的主要根据。医院对住院患者必须有完备的（80%病人需要定时长期随访）追踪制度，因为诊断需要经得起时间考验。

不能用同一精确性和考预测性的标准要求不同性质的科学实践，更不能以此来判断不同科学的高低和价值。物理学提供的公式，数学决定工程技术必须达到的精确性，工程技术的精确性考验预测人造卫星的轨道，环环相扣，丝毫不差。如果发生意外，那是工程技术的，不是物理学的。自然科学却不然，地质学研究对象的地球，即使研究完美，也不能用在遥远天体，更无法涉及100亿年前事情。大地震预报就一直不准确，说明地质学的局限性。物理学具有时空上的普适性，气象学和生物学这些自然科学不具有物理学的普适性，精确性，可预测性。第3类科学如语言学，属于符合科学，经济学，社会学，人类学，心理学等兼有自然科学和符合科学的性质。精神病学有独特综合性质，具有自然科学的性质（生物学的应用），具有符合科学的性质（语言学，心理学，人类学的应用）。精神病学的实践还具有个人性和主体性，要求给对象以情感投入。不仅是什么技巧问题，甚至有文学艺术的味道。如史铁生《无病之病》的描述。不少心理学家并不考虑什么诊断，他们也可以给病人实实在在的帮助，甚至促进病人走出难以想象的病态痛苦。不能说，心理治疗和精神病学是完全两回事。古老的暗示催眠术是现代心理治疗的前身，frend现代心理治疗的先驱者是从研究歇斯底里和神经症发展了精神分析理论。尽管精神分析理论的影响远远超过精神病学领域。在讨论精神病学，我们不能忽视：诊断效度和实际效用不是一回事，如进食障碍等，都不是严格的疾病诊断，而是症状性诊断，但是不能抹杀这些诊断在临床服务中的用途；2、心理卫生在日益关注每个人的生活质量，这就涉及更广泛的领域。

摘自《中国心理卫生杂志》（许又新）