中国地方性精神卫生条例状况

国家心理咨询师 吴剑

2012年2月10日

   根据世界卫生组织2004年的研究，精神障碍已经占我国疾病负担的14%（笔者：医疗资源配置远没有14%），国内调查显示，各种精神障碍的总患病率高达17%，在所有符合精神障碍诊断的人中，24%因病导致中度或者重度残疾。所有精神障碍患者只有8%曾求助于医学专业人员，仅5%曾求助于精神卫生专业人员（问题十分严峻）。

   精神卫生立法是推动精神卫生事业发展，保障精神障碍患者合法权益的有效手段。目前我国出台了一些涉及精神卫生的法律和规章（如刑法，刑事诉讼法，民事诉讼法，残疾人保障法，精神药品管理规定，精神疾病司法鉴定管理办法），但是专门的精神卫生法从1985年开始起草，至今仍然没有完成。

   到2010年底，我国有6部地方性精神卫生条例出台，他们是上海市，宁波市，杭州市，北京市，无锡市，武汉市（基本上都是经济比较发达的地区），《世界卫生组织有关精神卫生立法的检查清单》是世界卫生组织精神卫生与物质滥用司在2006年完成的，主要用于评估和帮助完善各国的精神卫生立法。

   《精神卫生，人权与立法资源手册》是精神卫生立法评估工具，清单帮助各国评估是否已经把关键的内容包括进了精神卫生法中，及以保证资源手册中所提出的广泛建议得到仔细检查和考虑，清单有27类指标，包括指标有1-10项具体内容。研究的评估小组：法律工作者，卫生行政机关工作人员，已经恢复的曾经住院的精神障碍患者，精神障碍患者家属，精神卫生医生5人。评估标准分：恰当地涉及该问题；一定程度上涉及该问题；对该问题只是在文字上提出，但是没有具体规定；根本没有涉及该问题。

   根据调查，6部地方性精神卫生条例差别不大，涉及比较全面的内容有：序言和目的，精神障碍诊断，临床和实验研究，防止歧视，警方职责，法律责任等方面。部分涉及但不充分的有：有关概念的定义，精神卫生服务，精神障碍患者的权利，家庭成员和其他护理人员权利，法律能力与监护权，代理人决定治疗的知情同意权，紧急情况，约束和限制，人权保护。基本没有涉及的：自愿住院，自愿治疗，非自愿住院，非自愿治疗，社区中的非自愿治疗，特殊治疗，监督调查机制，犯罪的精神障碍患者的处理，保护弱势群体，保护精神障碍患者的就业，住房权利，社会保障。

   国家精神卫生法没有出台时，地方性精神卫生条例起非常重要作用，但是根据调查结果，结合我国目前精神卫生工作实际，地方性精神卫生条例问题有：

一、精神障碍患者的非自愿就医。就是违背患者意愿而采取的就医方式（包括非自愿住院，非自愿治疗）。世界卫生组织认为，对精神障碍患者实施非自愿住院和治疗，强调仅有部分患者需要非自愿实施，要求对非自愿住院和治疗的标准和法律程序进行详细规定。另外，即使对于非自愿就医的患者，也同样要求在限制性最小的环境中接受治疗，并且因为患者健康需要和保护他人人身安全的需要的治疗措施也必须具有最小的限制性或者侵入性。我国地方性的条例存在问题，1、对于非自愿就医的适用条件没有明确，导致机构和患者家属滥用这个权利，导致我国精神障碍患者非自愿就医比例远高于自愿就医的比例；2、对非自愿就医没有规定期限，一些患者的人身自由可能被无条件长期限制；3、公安机关可以单方面做出强制性医疗的决定，而且有些精神卫生机构就隶属于公安机关。这种权力很可能被滥用，公民的人身自由权有可能受到侵害；4、对精神外科治疗等特殊治疗措施的批准和执行缺乏明确的规定，特别是没有强调接受这些治疗需要精神障碍患者本人的知情同意，有可能导致包括精神外科治疗在国内的特殊治疗被滥用。

二、监督调查机制。世界卫生组织要求精神卫生立法包括法律救援的措施，规定建立复核机构以保护精神障碍患者的权益。复核机关完全根据实际情况做出决策，不应该屈从于政治或者部门的压力，或者受到卫生服务提供者的影响。鉴于这些机构处理的是有关法律和卫生问题，成员必须包括有经验的法律专业人员和有经验的卫生专业人员。还至少需要1名非专业人员参加，反映来自社区的观念。我国地方性精神卫生条例监督调查机制方面规定很少，没有规定监督调查机构的设立，组成，职责，也没有规定监督调查机构的立案途径，工作程序，经费保障。这些违背了权力需要限制的基本法律原则，使精神障碍患者在权益受到侵害时，缺少相应的法律救济途径来维护自身的合法权益。

三、精神障碍患者的就业，住房权利和社会保障。这些条例规定了患者就业权利的原则性规定，要求保护患者的工作场所免受歧视和剥削，但是没有规定具体措施。对患者的住房和社会保障没有提及。目前公众比较普遍仍然对精神障碍患者的歧视现象，患者仍然很难被社会真正接纳，就业和自由选择居住地都产生困难。要保障患者的就业和住房权的实现，需要立法制定明确的可操作性条款。许多患者长期患病，因为疾病本身的治疗费用和无法工作带来的收入下降，导致他们的贫困而无法得到持续治疗，并且因为疾病加重后收入更少，形成恶性循环。对于他们提供社会保障，是决定精神障碍患者能否得到治疗，打破恶性循环的关键。我国的《残疾人保障法》原则规定对于精神残疾人员的补贴一定生活费用，但是不具体，覆盖面也小，因此立法对于精神障碍患者的社会保障制定具体规定，仍然有非常重要的意义。

存在以上问题的原因：

1、  传统文化的影响。压抑个性，满足和服从他人是我国传统文化的重要特点，在患者那里体现就是患者到了医院，一切就得听从医生的，患者家属也习惯于代替患者做决定，无视患者的自由选择；

2、  家属监护的现实。我国长期来精神障碍患者的照管保护都归于家属承担，家属必须要承担精神障碍患者的监护责任和经济负担，精神障碍患者的家属为社会稳定和患者康复做出了巨大牺牲和重要贡献，这种情况也带来了精神障碍患者的家属决定患者的就医与否，对于精神障碍患者的自主决定权利长期忽视。这个现实反映我国地方性精神卫生条例在非自愿就医方面的规定没有达到世界卫生组织的要求（文化差异性）；

3、  精神卫生立法理念差异。随着国际人权运动和国际上一系列宣言的出现，世界各国已经相继对精神卫生立法进行了大规模的修订，由过去的社会防卫性的立法模式逐步改变向保护人权的立法模式。这样的立法观念，导致以精神病医院为中心的医疗也开始向以社区为中心的医疗。各国普遍认识到，让精神障碍患者远离自然环境的精神病医院长期住院治疗会导致残疾加重，对精神障碍患者提供的服务和治疗必须以保证他们的尊严和人权为前提。地方性条例虽然有保护精神障碍患者权益，但是具体条款仍然多是对于精神障碍患者的社会防卫，着重仍然是精神卫生机构对精神障碍患者的收治。因为这样的立法留念差异，我国地方性精神卫生条例在保护精神障碍患者权益的具体规定上与世界卫生组织的要求存在比较大差异；

4、  忽视了精神医学的局限。目前对大多数精神障碍的诊断是以症状学为主要根据，还没有完全客观的诊断根据，主要取决于诊断者的主观认识。因此对精神障碍的诊断，很难说是绝对正确的，客观的。我国地方性条例忽视了目前精神医学的这种不确定性，没有明确精神障碍患者权利能力和行为能力的区别，把精神障碍的医学标准等同于法律标准，赋予精神卫生机构不应该具有的司法权利。由于法律标准的目的是为了明确当事人所涉及的法律关系和法律责任，法律标准对当事人具有强制性，因此涉及限制精神障碍患者权益的情况，应该规定由司法机关来判断为宜；

5、  部门立法的局限。我国长期以来是以部门立法为主，我国地方性条例是以卫生行政机构和精神卫生机构主导，专家组成成员大部分为精神卫生机构工作人员，未能把人口学，社会学，法学等多学科学者纳入。这些部门往往从本部门利益出发，通过立法来扩大自己的权力，对精神障碍患者的权益规定缺少可操作性，导致卫生行政机构和精神卫生机构与精神障碍患者之间权益失衡。对精神卫生机构和精神卫生工作人员的监督调查机制难以列入条例。因为职业本身的限制，精神卫生专家很少从法律角度考虑问题，使这些条例往往有不合理的地方；

6、  精神卫生资源现状的约束。2005年我国卫生预算占GDP5.5%，精神卫生领域的投入占卫生资源的2.4%，与精神障碍的疾病总负担14%比，精神卫生方面投入明显不足。2005年我国精神科医生2万人，占我国医生数的1.2%，精神科床位数13.6万张，占总床位数的5.3%，与世界卫生组织公布的《2001年全球精神卫生资源》比较，我国的专科医生和专科床位分别是全球平均数的1/3，和1/4。因为缺乏资源支持，精神卫生立法也难以在精神卫生服务方面提出严格的要求。

因此，我国在以后的精神卫生立法中需要特别注意：

1、  需要对非自愿就医的标准，批准机构，复核机构，实施步骤，期限做出明确的规定；

2、  建立起比较完善，切实可行的审查，监督机制及确立司法救济的途径，明确区别精神障碍的医学评价和法律评价；

3、  需要对精神障碍患者就业，住房权利，社会保障制定具体的规定和实施细则。

摘自《中国心理卫生杂志》