心理咨询师与来访者的双重关系★

国家心理咨询师 吴剑

2012年2月4日

   近20年来，我国心理咨询与治疗事业飞速发展，但是从业人员仍然常常面临一些不同情况的伦理困境，其中尤其以双重关系和保密最为突出。双重关系是指心理咨询师和心理治疗师与寻求专业服务者之间除了治疗关系之外，还存在或者发展其他具有利益和亲密情感等特点的人际关系的状况。过去大量行业伦理的研究报告显示，双重关系作为第二大常见的伦理问题成为热门话题。

   Welfel把结束咨询关系后的非性双重关系分：雇佣、商业、社会接触/朋友关系。Borys把双重关系分：偶然的关系卷入，社会性或者经济性卷入，职业性或专业性卷入。大多数分类有：私人和朋友关系，商业或经济关系，社会接触，同事或同行等，另外还有宗教联系，境遇性关系，来访者关联，家庭关系，偶然性接触等出现频率比较少的关系。在性关系分类中，stake对14种治疗关系中性方面不当行为的体验和评价分类：明显的性行为，触摸，暗示性性行为。国内有的关系方式没有出现，与性相关的双重关系中，从业者似乎更多关注其关系结果，，根据是男女朋友还是婚姻关系来对行为进行评定。一些从业者违反伦理行为见伦理困境，非常特别，难以界定。

   Gibson调查美国心理咨询师88项伦理行为，行为符合伦理的大约在27%左右，态度比较一致。中国心理咨询师与美国仍然有差距，特别是知情同意权方面（法律在建设中）。而一些在西方文化背景下被普遍接受的行为，如拥抱来访者（西方人平时就拥抱），主动与来访者握手在，在中国文化下不具有普遍性，显示明显文化差异。个体对某些行为的态度本身是一个复杂综合体，其认知和情感成分是两个完全不同的内容，对行为作用也是不同。调查反映心理咨询师对伦理学守则的理解和掌握程度，个体对涉及伦理行为的决策时，最终行为与态度的情感部分，即内隐成分更相关。

   心理咨询与治疗的基础理论来源国外，中国心理学会2007年颁布的《中国心理学会临床与咨询工作伦理守则》借鉴国外有关规定，心理咨询师在接受理论并且实施过程中，一定受到文化，环境对自己态度的影响。主流文化和继承性文化有差别。中国文化是一种偏重集体主义的文化，人们把人际关系放在非常重要的位置。伦理议题中双重关系问题，明显涉及人际关系，中国的心理咨询师对双重关系伦理议题也反映文化的影响。

   问卷为心理咨询师对双重关系伦理行为的接受度调查。65个项目：一是性与浪漫关系相关：1、有来访者有性接触，2、与结束治疗关系的来访者发生性关系，3、拥抱来访者，4、亲吻来访者，5、和来访者卷入色情活动，6、对来访者持续地产生性幻想，8、允许来访者在咨询时脱光衣服，9、在性方面被来访者吸引；二是职业相关的双重关系：13、为学生或者被督导提供咨询服务；三是工作相关的双重关系：20、为雇员/下属提供心理咨询服务；四是经济相关的双重关系：27、出售给来访者与咨询无关的东西，34、向他人推荐来访者后收取报酬，42、借给来访者超过50元；五是社交类双重关系：35、邀请来访者参加私人舞会或者社交活动，40、与结束治疗关系的来访者成为朋友，38、为朋友提供心理咨询服务，44、接受来访者价值超过50元的礼物，47、接受来访者某些活动的邀请（如婚礼，毕业典礼），48、要求来访者准小忙，51、送给来访者价值超过50元以上的礼物；六是费用类：56、不收咨询费，57、如果来访者无能力付费就终止咨询，58、接受来访者额外酬金，59、在咨询过程中提高咨询费用，60、允许来访者积累大笔欠费，61、按照来访者工资的一定比例收费，62、对所有来访者收取同样费用，63、通过诉讼向欠费的来访者收取费用，64、在来访者失约时仍然按照约定收取咨询费，65、不向来访者说明自己不同情况的收费标准。

   结果显示，接受西方心理学知识教育及理念的中国心理咨询师在中国文化及社会环境中，对行业规范的理解和主观感受具有约定的冲突和矛盾，态度中认知成分和情感成分成长差异，同时发现行业发展中咨询师对费用问题表现明显困惑。心理咨询师对职业相关类行为得分比较高，说明现在阶段业内对同行涉及双重关系的行为存在一定接纳，容许的情感态度。虽然可以用行业不发达，咨询师选择受限来解释，仍然需要清楚意识到，心理咨询与治疗这个行业中人际关系的独特性。男性得分高与女性，可能是男性本能和主流地位，男性在大部分行业被信任，肯定的程度都高于女性，女性在从业时受到了的限制，非议更多。男性咨询师往往更相信自己能够应对和处理好各种关系，受到规则和舆论束缚影响更小，因此评定为雇员/下属心理咨询，为朋友心理咨询的情况时，认为这些行为可以接受。在性与浪漫关系相关中，男女得分都低，男性高于女性。男性对性幻想，性冲动，性行为的控制程度比较差，更容易出现这些问题，因此对这些问题更宽容。Stake发现心理咨询师与当前来访者发生性关系具有性别差异，男性心理咨询师中占3-12%，女性心理咨询师只有0.5-3%。性别是影响心理咨询和治疗师与来访者建立双重关系的主要因素。

   国内外对性相关的双重关系的看法没有争议，中国和美国有争议的项目有：一是美国认为符合伦理，中国认为不符合伦理但是可以接受，如3条（拥抱），40条（朋友），这些在中国心理咨询师反应中更象是口头上接受规范，情感上认为可行。二是美国认为符合伦理，中国认为不符合伦理并且不可以接受，如10条（性方面被吸引），费用56条（不收费），58条（额外报酬），61条（按照比例收费），在美国人心理，承认性本能，心理咨询师会被有魅力的来访者在性方面被吸引是可以接受的。中国人更加保守，即使是心理咨询师这个认为自我认识程度比较高的群体也无法坦诚接受和面对来访者可能对自己具有性吸引力的情况。中国和美国对费用的不同态度；三是美国认为不符合伦理，中国认为符合可以接受，13条（为学生和被督导者咨询），美国更加严格遵守规范，中国却认为不仅符合伦理，并且实际上也是这样做，并且接受同行的行为。这些可能与美国心理咨询师资源丰富，中国心理咨询师资源有限，是这个职业现阶段中国文化下的独特性；四是中国和美国都是认为符合伦理，但是中国认为行为不能接受，如63条（诉讼收费），64条（失约收费），这些反映中国心理卫生的内心情感倾向与行业规范及实践操作的冲突和矛盾。

   研究显示中国和美国心理咨询师在费用等问题上态度的差异，是国情，文化的影响。劳动部资格考试，心理咨询师过去所学专业大多数与心理学无关（76%），其伦理意识判断更多是依靠个人经验。现在的心理咨询师是其他专业，或者兼职，一定程度上导致心理咨询师对咨询伦理意识的薄弱和态度不稳定。国外行业发展已经规范，许多收费也纳入医疗保险项目，对收费规定比较清楚，争议比较少。中国情况比较复杂，医疗领域执照，人力资源和社会保障部执照，大学文凭，培训班许可证等混合使用，直接造成了管理不便，收费不统一。中国和美国心理咨询师的态度差异，还可能来源于对金钱的价值观不同，或者与第三方保险公司付费带来的安全感有关。如接受额外报酬，类似于收红包。收费一直根据机构标准，并且个人收入一般属于隐私范围，心理咨询师对于按照比例收费不能接受。对于诉讼收费和来访者失约也收费的争议有明显的文化特色，这些在美国文化中是符合社会价值观的，而中国，尽管心理咨询师认为符合伦理，但是实际上这些行为是顾虑重重。

   摘自《中国心理卫生杂志》