心理治疗的效果评估

国家心理咨询师 吴剑

2011年12月31日

   由于心理治疗的主观性和不可重复性，心理治疗的效果常常被质疑，即使觉得有效果也很难用数据或者科学的方法来证明。因此，大家常常有疑问，心理治疗的效果能否进行客观评价？使用什么方法评价？能否有证据说明心理治疗的有效性？大家知道，任何治疗效果的证据都是使该方法得到发展和传播的根基，同时也是对其理论最好验证。

   心理治疗本身的特殊性（来自咨客双方及二者关系的建立，意识/无意识层次工作），效果评价方式的不成熟（评价方式本身，评价内容，评价工具），都在一定程度上影响评估的客观性。在各种心理治疗理论和方法中，认知行为疗法cbt脱颖而出，其理论和方法本身还是从事治疗者接受的培训都具备了科学性，从而为其治疗效果的评价奠定基础。Cbt是通过一种目标导向，系统的程序，主要目的是解决情绪，认知，行为的障碍，提高和改善其功能水平，基本原理是：1、认知对情绪和行为有控制性的影响力；2、行为反过来又强烈影响着认知和情绪。认知行为疗法是认知疗法和行为疗法的整合，经过半世纪3阶段的发展，20年已经成为非常有影响力的主流治疗流派，也是唯一能够提供证据支持的心理治疗方法。

一、循证的认知行为疗法。

1、  研究方法本身的进步。循证医学ebm的发展为认知治疗的研究奠定了基础，sackett把ebm定义为：慎重、准确和明确地应用所能够获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。核心思想是：医疗决策应尽可能以客观的研究结果为依据。因此，要想找对来访者制定最佳治疗方法，应该通过循证研究的科学评估特定心理治疗方式对特定障碍的疗效。循证研究的临床证据来自大样本的随机对照临床试验rct，系统性评价，元分析。Rct强调的内在效度，因此在实证效度有欠缺，因为患者更复杂。Rct仍然是目前对心理治疗效果进行科学评估的最常用的方法，统计学方法也可以评估疗效。

2、  Cbt天生的科学素质。Cbt的起源，是两个力量的各自发展，第一力量是行为主义理论指导下的行为疗法，其实验行为奠基人无可争议巴甫洛夫，斯金纳。另外就是沃尔普，艾森克，是他们把实验室的工作搬到临。率先使用了系统脱敏法和放松训练在临床的效果。遗憾的是他们只使用强化进行行为矫治，暴露方法消除恐惧反应。第二力量是贝克的认知理论指导下的认知疗法，开始就注重实证研究，并且获得大量的研究结果支持，2000年已经完成300个针对不同障碍的效果研究。两个力量融合，在班杜拉的社会认知理论（自我调适作用）的促进下，行为和认知趋于整合。Clark和barlow对惊恐障碍的治疗，巧妙把认知及行为整合一起。惊恐障碍患者都有一系列典型的认知症状（对身体不适的灾难性恐惧和害怕失去控制感）及行为症状（如逃跑或者回避），把认知技术（修正恐惧认知）和呼吸训练，放松，暴露治疗等行为方法整合起来，疗效获得大量支持。Cbt是在实证理念指导下，研究证据支持的治疗方法。Cbt的迅速发展。西方国家以第三方赔付已经成为20世纪末和21世纪健康和医疗保险赔付的主要方式，他们需要证据。Cbt的特点是循证的，数据化，操作化，符合和满足第三方的要求。医疗管理的改革加速了cbt的发展和推广，成为心理治疗的主流方法。

3、  Cbt本身特点。认知行为疗法的核心特征是结构化，就是有比较严格的治疗程序和时间安排，每次治疗都设合理的治疗目标，治疗目标具备可操作性的特点，可以直接评估。认知行为疗法直接针对症状工作，减少痛苦，重新评估想法，促进有助益行为的发生，支持来访者用自己的资源解决问题。治疗方式和程序上，认知行为疗法在治疗目标，时间安排，治疗程序，评估工具都有一定的标准化特征，治疗过程具有可复制性，有利于实施大样本的随机对照临床实验rct，有利于科学评估疗效，有利于评估以后的临床推广。而在非结构化治疗流派，如心理动力性治疗的rct研究，因为采用的模式不同，即使研究证明疗法有效，也难以推广对类似临床治疗。除了传统评估工具，神经影像学为认知行为疗法提供证明，cbt可以导致大脑和行为改变，认知及有意识的情绪自我调节直接影响大脑的电化学动力，认知上的重新评估可以选择性改变大脑的工作方式及对情绪刺激的反应方式。系统性分析证明认知行为疗法前后大脑的改变。正电子发射断层扫描pet和功能磁共振成像fmrt证明认知行为疗法能够使患者大脑向正常人转变。

二、广泛接受的认知行为疗法。

2007年英国健康协会决定，在未来6年投入3亿英镑用于心理问题如焦虑症或者抑郁症的心理治疗，资金支持主要集中在得到实证支持的疗法，尤其是cbt。之所以这样决定，是因为经济方面的数据显示，在治疗常见精神疾病上，认知行为疗法比药物治疗及其他疗法的具有更高的性价比。Cbt被临床广泛研究，循证研究的结果也是最为丰富，能够检索的认知行为疗法的rct远远超过心理动力学研究。贝克和他的同事们的认知行为疗法是整个认知行为治疗学的最知名和研究最透明的是一种治疗模型。2006年，认知行为疗法的创始人，贝克因为在临床医学研究中的成就获得了在医学界具有诺贝尔奖风向标的艾伯特，拉斯克医学研究奖。在过去50年中认知行为疗法在治疗精神疾病中即使不能称为是最重要的成就，也应该是最重要的成就之一。因此，cbt之所以如此广泛被接受主要是其临床疗效得到大量的实证研究和支持，当然有一定问题：在对于特定的障碍来说，治疗应答率不能满意，需要研究者探讨治疗无答应的原因进行更针对性的治疗策略。目前国内的认知治疗的研究大部分处在探索性研究和理论研究的阶段，有案例报告，疗效观察，理论探讨，开始出现cbt的rct研究，主要是抑郁症，ptsd，精神分裂症，证明cbt或cbt联合药物治疗的有效性。

摘自《中国心理卫生杂志》