自伤行为的心理治疗

国家心理咨询师 吴剑

2011年12月28日

   非自杀性自我伤害（简称自伤）行为是一种严重的心理病理行为，满足5个条件可以界定自伤：直接伤害身体；行为不被社会认可；故意性，强调个体实施行为时有清晰的意识；在个体意识层面没有明确的自杀意图；对身体的损害程度为轻或中度。虽然自伤目的不在自杀，但是自伤当事人的自杀风险远远高于普通人群，危险性极大。青少年和成人早期是自伤的高发人群，这些年青少年自伤在增加。

   自伤者的心理特征：一是强烈的负性体验，起源于当事人的情绪感受脆弱性，主要表现为情绪容易唤起，强度高，难平复，因此自伤者比普通人在日常生活中会经历更频繁，更高强度的负性感受；二是情绪管理能力的缺乏，表现为情绪表达不能和情绪调节困难。情绪表达不能是一种认知情感障碍，自伤者难以通过语言表达，释放，传递情绪感受。情绪调节困难是相当于普通人，自伤者难以意识，理解，接受自己的情绪体验及灵活地运用策略做出适当的行为。情绪感受传染性和情绪管理能力缺乏是情绪管理障碍的两个核心特点，情绪感受传染性会加大情绪管理的困难，从而加重个体的情绪管理障碍；三是自我贬损，既是一种自我评价模式，也包括当事人看待自己自伤行为的态度。自我批评，低自尊，自我惩罚等自我评价特点是导致自伤的主要原因。对待自己自伤行为的自我贬损态度是当事人通常对自己的自伤行为抱有羞耻，内疚，负罪感。大多数当事人的自伤都在独自一人时发生并且不会告诉他人。使当事人在治疗时也可能不会轻易把自伤告诉咨询师，或在告知过程中隐瞒或者谎报真实细节，有可能导致咨询师对自伤情形的错误评估。高负性体验并且自我贬损的当事人尤其容易自伤。

   自伤行为的评估：自伤是一种复杂的心理病理行为。借用医学模式对疾病4要素的诊断看，自伤行为的病因不明确，表现形式多样化，行为发生的频率和持续时间不等，行为终止原因不明，因此对自伤评价是治疗前的当务之急。

   一是行为动机。了解自伤的目的是评估当事人是否有自杀危险，自杀性与非自杀性自伤虽然源于同样的心理社会危险因素，但是在现象学，典型特征，行为意图上有明显差异。在理论概念上容易区别，在实际操作中难以分开。不少自伤者曾经有自杀未遂，一些本来单纯的自伤很可能变成后来的自杀。如果发现当事人有自杀企图，咨询师的治疗重点是自杀干预。

   二是心理障碍。自伤者未必一定有心理障碍，但是自伤与很多心理障碍都存在共生关系，如自伤与边缘型人格障碍，进食障碍，抑郁，焦虑，药物滥用，创伤后应激障碍，分离障碍等。如当事人有明显的心理障碍症状，并且达到诊断标准，咨询师应该首先考虑进行药物治疗。药物治疗不能有效减少自伤行为，但是药物治疗能够有效减少与自伤相关的精神症状，如焦虑，抑郁，bpd，自伤是与情绪密切相关的心理病理行为，情绪状态的改善有助于自伤行为的减少。

   三是自伤历史。自伤历史是了解自伤者的基本信息，包括自伤方式，自伤频率，自伤部位，伤害程度，初次时间，最近一次时间等。包括有没有药物滥用，酗酒，进食障碍等其他病理行为。信息可以帮助咨询师对当事人的危险程度，治疗难易程度形成初步判断。研究显示，自伤时采用的方式越多，企图自杀的可能性越大。

   四是功能评估。功能评估是治疗自杀的关键环节，也是应临床干预需要产生的。自杀有多种功能，有两个识别方向：一是行为目标指向自己的，对自己的进行情绪认知管理，如缓解麻木空虚的感觉，惩罚自己，缓解糟糕的情绪，鞭策或者鼓励自己；二是行为目标指向他人，行使社会功能管理，以影响/控制他人以获得他人接纳，如获得父母的理解关注，向别人炫耀，被同伴小团体接受等。自我管理和控制他人是自伤的两个主要原因。行为主义认为，情绪认知管理是一级获益，自伤缓解了当事人的强烈情绪；社会功能管理是二级获益，当事人获得了来自他人的关注，支持，或者免除了某些义务和责任（如逃避上学）。行为情绪管理功能的当事人更容易出现无助，绝望感，自杀风险更大。功能分析把一个行为事件分3个要素：引发行为的先前刺激，与刺激相关的行为，行为之后的结果。评价自伤功能时需要收集的信息：1、诱发自伤的情境，就是自伤前发生了什么事情，这些事件涉及到那些重要的他人；2、当事人的感受和体验，包括自伤之前，之中，之后的体验。自伤之前的体验：焦虑，愤怒，受挫，内疚，羞愧，厌恶，悲伤，空洞，无助，孤独等。自伤之中和之后的体验：释放，轻松，平静。另外无助感和分离程度也是重要的评估内容，一般说无助感和分离程度越高，因为自伤导致意外死亡或者自杀的风险就越高；3、当事人的认知信念，就是当事人所思所想，如自伤可以让父母注意我……；4、自伤的结果，了解自伤为当事人带来什么“好处”，如男朋友答应不分手了。这些信息咨询师就可以判断与什么有关的什么情境，以什么方式引发并且维持了自伤行为的发生。

   常用的评估工具：自伤的功能评估fasm，主要评估自伤的方式，频率，功能。包括过去自伤基本情况，自伤的动机；蓄意自伤量表dshi，包括自伤频率，严重程度，持续时间，自伤类型。自杀未遂自伤访谈sas2，分自杀意念，人际影响，情绪释放，自杀表达，致命性，被救可能。自伤意念与行为访谈sitbi，评估自杀意念，自杀计划，自杀姿态，自杀未遂，非自杀性自伤5个行为的想法，行为的频率，特点。中学生行为问卷，自伤包括自我管理，人际控制，力量显示，刺激寻求。

   自伤治疗要点：

   一是治疗关系。良好的治疗关系是评估与成功治疗自伤的基础，对一些认知行为疗法，支持性，合作性的治疗关系是成功治疗自伤的关键性第一步。建立良好治疗关系关键在咨询师的态度。低关注，冷静，非评价的态度被认为对评估和治疗自伤最有帮助。尤其对通过自伤行使社会功能管理或者严重缺乏社会支持的当事人来说，咨询师的过分关注和紧张可能成为二级获益，强化自伤行为的发生。非评价态度可以避免某些敏感的当事人产生抵触心理。低关注，冷静，非评价的同时不仅有助于治疗关系的建立，也有助于当事人对自己的理解和接纳。

   二是核心治疗目标-习得情绪管理技能。情绪管理功能是最一致功能，使当事人习得健康的情绪管理技能是治疗自伤的重要内容。在实际治疗过程中，情绪管理容易的误解是：情绪管理与情绪反应性的关系；情绪管理是管理情绪还是管理行为。情绪管理是否意味着需要改变当事人的情绪感受脆弱性，1、情绪感受脆弱性并不必然导致自伤，情绪感受脆弱性是情绪管理障碍的风险因素之一，与自伤没有直接关系，通常这些情绪反应特点的个体同时也存在其他危险因素，如童年受虐待和情绪表达不能等；2、情绪反应性可能存在一定的生物学基础，是一种与气质相关的反应特点，研究显示与气质性的情绪反应性有关的bpd症状随着时间改变很少，与功能失调行为有关的症状随着时间有很大改善，说明这种情绪反应性很难通过后天改变或者修正。因此，情绪管理不等同改变当事人的情绪感受脆弱性。情绪管理是控制消极情绪，还是当体验到消极情绪时控制行为。前者被情绪管理等同于控制和减少消极情绪，临床上如何理解情绪，尤其是消极情绪呢？从心理健康角度看，消极情绪容易带来困扰和问题，但是从个体适应与发展角度了，在非正常环境下，体验到消极情绪反应是正常的，健康的反应。从临床角度理解情绪，应关注情绪的机能而非性质（积极和消极情绪），即情绪的正常和异常是相对于特定情境而言。这个角度看，当事人在非正常环境下（如父母的忽视）的消极情绪是一种正常反应，压抑或者控制消极情绪是一种机能不良。所以，有效的情绪管理并非对情绪本身的控制，而是当经历负性情绪时，个体有能力控制自己的行为。同时，机能的视角也可以帮助咨询师更好地理解和接受当事人及行为。Grats把情绪管理能力分4方面：1、意识，理解并且接纳自己的情绪；2、当经历负性情绪体验时，能够抑制冲动行为或者从事其他有目标导向的宣泄性行为；3、能够在不同情境中灵活调节情绪反应的强度和持续时间，而非完全消除情绪；4、能够在追求意义活动中体验到负性情绪视为人生的必然。这4个能力是对情绪管理概念的操作性定义，也是临床工作者的干预目标，而任何一种能力的获得都有利于自伤行为的减少。

   三是治疗方法。当前几乎没有专门针对治疗自伤的研究，对自伤治疗效果的评价主要是来自对bpd患者或者有自杀风险者的治疗。最多的是认知行为疗法中的问题解决疗法pst和辩证行为疗法dbt。问题解决疗法对自伤者的抑郁，绝望等共病症状有明显改善。dbt是起源于针对bpd的行为疗法，对自杀行为及严重功能失调的个体尤其有效。另外标准认知行为疗法，心理动力疗法也能够有效减少自伤。这些疗法的理论基础不同，具体操作也是差异，共同特点就是：强调治疗关系，尤其是咨询师的理解和接纳态度；强调干预前的功能评估；核心治疗目标都是当事人的情绪管理障碍。这些共同特点提示临床工作者：有效治疗的关键不在于使用什么治疗技术和治疗程序，并且自伤群体具有高度的异质性，也是难以制定一套对所有当事人都有效的标准化的治疗程序。有效治疗的关键在于咨询师对自伤现象与本质，功能特点，治疗中的关注重点有充分的了解，深入理解特定当事人自伤的原因，在临床实践中灵活选择适合特定当事人的治疗方式。对于二级获益为目标的自伤者，治疗过程应该考虑家庭成员的配合。

   自伤行为本身的复杂性，实证研究的缺乏，使咨询师在治疗自伤当事人面临许多挑战。咨询师需要以冷静的态度对待治疗过程。在治疗条件还不具备时，一些过于心急，想在短时间内终止自伤行为发生的做法通常不会有效果。每一个自伤行为都是当事人自身因素和周围环境系统的长期，复杂交互作用的结果，对自伤的治疗也因为很可能面临长期，艰巨的过程。一些严重的自伤个案容易使咨询师产生受挫或者倦怠感，这时咨询师需要及时向高级督导师寻求支持与督导。

   摘自《中国心理卫生杂志》