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学校名称及科系

起止年月

毕业或肆业

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国内

国外

进修或自修

学      历

专      业

专      长

主要简历

有何主要科学技术成果

已参加哪些学会？有何职务

审      查

意      见

介绍人意见：

                                                                                                （签名盖章）

理事会意见：

年       月       日

备     注