描述精神医学与动态精神医学

国家心理咨询师 吴剑

2011年2月10日

   现代精神医学可以划分为不同取向与性质的精神医学，描述精神医学和动态精神医学。描述精神医学重视静态性描述与划分疾病，动态精神医学强调动态性分析与了解病情。有不同本质，各有长短。

   什么是描述性精神医学。基本出发点是认为所有精神疾患可以就疾病的观念来看。由于是疾病，所表现的症状与病情都是病理的表现，包括缺陷，病态，异常。这些根据医学的通常观念与习惯，认为各个疾病有特别的器质性病因，有相应的特殊临床表现，包括症状与临床上的病情经过与预后。因此，在临床工作上，主要重点与目标是去获得确实的发病史，仔细检查临床上呈现的症状，征候与病情，经过鉴别，作出正确的疾病诊断，归纳与精神疾病的分类体系里，可以提供适当的治疗。这样的医学模式的延续是将医学模式运用精神疾病的范围。特别是重型精神病，就需要谨慎考虑临床正确诊断，以实施生物学治疗，就是药物治疗。历史上，现代精神医学的开端者克雷匹林在德国创立精神疾病分类系统后开展的精神医学模式。当时的精神科医生需要面对精神分裂症与器质性精神疾病进行诊断鉴定。研究上，重视诊断的精神医学模式很有帮助，特别是进行精神病的流行病学调查和医学行政统计。如何根据正确的临床诊断选择适当的药物治疗很重要。这些包括生物精神医学。中国等国家就是这样模式，受德国影响，教育也是。中国内地把psychiatry翻译成为精神病学，从事精神医学工作的人员为精神病学家，表示把焦点完全放在病上。而日本翻译成为精神医学，或精神医学家，重点在医学。

   什么是动态性精神医学。认为凡是人的心理，包括正常与病态，都经由各种因素的相互影响并呈现动态性的变化过程，正常与病态没有明确的划界，是逐渐过渡的谱带两端。临床上的诊断是人为的，是用来标志说明的，而且临床诊断可以随着病情而更改，并非固定，因此并不太注重疾病disease的观念，而是以疾患illness的观念去把握，是患者针对问题的反应reaction。认为许多病态性的心理与表现，常有心因性的理由，而且其所表现的所谓症状有时候是针对问题的反应而表现，随着是属于防御性质的作用。因此，临床上所关心的是患者遭遇什么心理挫折或者困难，采用何种方式去适应和处理，为什么导致非功能性的应对等。认为心理疾病是以生理因素，个人因素，环境因素，社会文化等各种因素动态性的相互作用而发生的情况。谈话检查时，除了了解疾病的发生与表现，还需要特别注意了解心理问题的来龙去脉，个人心理适应能力，采取心理防御方式，获得社会运用支持然后考虑如何去帮助患者去采用比较有效的功能性的方式去处理面对心理困难。所以也是心理精神医学，区别生物精神医学。历史上，20世纪初，精神分析的始祖弗洛伊德开创的精神分析的有效与延续性作用。把焦点从重度精神病扩大到轻度精神病，如焦虑，抑郁，癔症等所谓神经官能症而来的结果。更是把其关心推广到一般人对日常生活里所遭遇的心理问题。以分析为取向的精神医学，采用深层心理学的理论，除了意识层次外，还考虑潜意识的精神作用与活动，采用心理自卫机制的观念，企图广泛并且有深度地去把握人的心理。动态性的精神医学，就间接地促进心理治疗，更延广到心理卫生的观念与推展。精神分析是20世纪奥地利开始，二次世界大战许多犹太背景的精神分析师去了美国，并且发扬光大。以后的精神分析进行修改，特别是对性是色彩进行淡化，增加了社会心理层次。从对原我管辖的欲望与本能的关注改而注意自我的执行能力与功效。逐渐放弃了经典的长期精神分析，而改为分析性取向的心理治疗，并且配合现实情况而短期实施。美国20世纪40年代过分重视心因性的观念，所有精神疾病的名称改了，强调精神障碍是个体对生物，心理，环境的反应，摆脱疾病的看法，所有疾病都是反应，如精神分裂反应，妄想反应，焦虑反应。包括心理因素解释精神病的发生原因，甚至使用精神分裂病病因性母亲，表达由于母亲如何病态性地养育与引导孩子发生精神分裂病的结果。这些是很过分的心理学病因观，同时精神医学界体会到心理治疗的实际效果的有限，随着药物学的快速发展，加上流行病学专家的影响，1980年又倾向于生物学，恢复描述性精神医学的模式，按照症状与病情制定目前采用的精神疾病诊断统计手册dsm，美国的精神医学是器质性，心理性，生物学的取向大幅度摆动徘徊。

   两者差异与不同方向。描述性精神医学注重重度精神疾病，持器质性病因观念，注重症状与病情的描述而诊断分类，并且多依靠药物等生物学途径与方法治疗患者。动态性精神医学把焦点放在轻度精神疾病上，包括一般人的日常小老顽童，考虑与接纳心因性的理论，注重心理上探讨心理问题的来龙去脉，关注适应问题的方式与反应，考虑经由心理途径提供辅导与支持面对困难的患者，这些不同的取向，不但影响临床工作，还左右科研方向，性质，目标，结果，特别是牵涉跟心理很有关系的情况。如一个小学发生集体性缩阳症，描述精神医学的取向就是进行科研，调查学生的年龄，性格，时间，症状，百分比等。虽然科研不错，但是我们不知道为什么这个学校发生，也不知道如何去处理或者预防。动态精神医学观念，去了解第一个学生发生症状以后，学校老师校长如何反应与处理，发病前，学校的气氛与情况 ，学生面对那些心理压力或者挫折无法处理，通过缩阳症表现的内心恐慌与不满表达，家长及当地人如何反应。

  对心理治疗与心理卫生的推动。合并使用才能整体加强临床综合功能。谈心理治疗，就得主要依靠动态性精神医学的观念和理论，才能有深度把握，用推动心理卫生，也应该如此。中医观念重视标本兼治，用辅导一般人的心理问题，应该如此，否则就是隔靴搔痒。如因为被母亲强迫去上不喜欢的大学，而闷闷不乐的学生，发生了抑郁而去治疗抑郁症是治标，没有处理本的问题。如同性恋的男大学生，住进大学宿舍以后，与男同学住，与男性过分接近，产生焦虑症状，如果只是药物治疗焦虑，也是标的治疗，没有考虑如何对问题发生的本。偷偷发生婚外情的，无法解脱的心烦女性，需要心理辅导的方式才能帮助她如何摆脱烦恼，感到罪恶困境，单想办法去减轻烦恼的症状是不够的。只靠描述性精神医学只能处理表皮问题，需要从动态性精神医学的趋向，透过心理层次，提供心理辅导，才能改善其心理卫生。现代精神医学很清楚注意到，除了生物，心理因素外，还重视社会文化因素。如为什么马上成人的孩子，还被母亲安排大学选择；社会对同性恋还保持排斥的心理，让他们感到心理恐慌，害怕被发现；为什么用偷偷发生婚外情而受心情困扰的情况。这些都是与社会文化观念，习惯，风俗，态度有关。心理辅导上不能忽视这些。每个社会都是有大家遵循的文化系统，因有次文化，因此需要重视文化精神医学。这样才能针对不同民族与文化的对象实施与配合文化的治疗与辅导工作，才能配合社会与文化急速变化中的现代社会里所需要面对的心理卫生工作。精神医学需要推广到文化层次，基本上就得考虑心理与动态性的取向，才能把握用点。

   现代精神医学家需要兼有描述性精神医学与动态性精神医学的取向，知识，经验才好。才能实施以生物，心理，社会，文化为焦点的广泛谱的临床工作。目前中国的精神医学，还保持描述性精神医学取向，缺乏动态性精神医学训练。想发展心理治疗，特别是推广心理卫生工作，需要迎头赶上，除了描述性精神医学，还需要广泛采纳动态性精神医学取向，善用其学识，扩大其视角，广泛的知识，发挥心理治疗与心理卫生的专业性作用。

   （注：我与本文作者，曾文星教授在庐山见面大约是1992年，他送我一本书，并且签名，这里表示感谢。他是美国夏威夷大学药学院精神科教授。当时是南京市儿童精神卫生研究所于濂教授邀请的。）（图片为曾文星教授）

摘自《中国心理卫生杂志》