心理痛苦温度计（中文版）

国家心理咨询师 吴剑

2010年12月25日

   姓名：       填表日期：

   亲爱的病友：您好！

   首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗，我们全体医务人员忠心希望与您携手共抗病魔，并祝您早日康复！

   在疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医务人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。

   请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是睡眠原因或那儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度，只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。

   首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“o”：

极度痛苦10-9-8-7-6-5-4-3-2-1-0（没有痛苦）

接着，请指出下列那些选项是引起您最痛苦的原因？并在该项目前打上“√”

实际问题：

1.         无时间精力照顾孩子/老人；

2.         无时间精力做家务；

3.         经济问题；

4.         交通出行；

5.         工作/上学；

6.         周围环境；

交往问题：

1.         与孩子/老人相处；

2.         与伴侣相处；

3.         与亲友相处；

4.         与医务人员相处；

情绪问题：

1.         抑郁；

2.         恐惧；

3.         孤独；

4.         紧张；

5.         悲伤；

6.         担忧；

7.         对日常活动丧失兴趣；

8.         睡眠；

9.         记忆力下降/注意力不集中；

身体问题：

1.         外表/形体；

2.         洗澡/穿衣；

3.         呼吸；

4.         排尿改变；

5.         便秘；

6.         腹泻；

7.         进食；

8.         疲乏；

9.         水肿；

10.     发烧；

11.     头晕；

12.     消化不良；

13.     口腔疼痛；

14.     恶心；

15.     鼻子干燥/充血；

16.     疼痛；

17.     性；

18.     皮肤干燥；

19.     手/脚麻木；

20.     身体活动受限制；

信仰/宗教问题

1.         信仰/宗教问题。

摘自《中国心理卫生杂志》