大约有12-40%的女性对男性施暴

--亲密伴侣暴力的研究

国家心理咨询师 吴剑

2010年7月13日

   亲密伴侣暴力IPV是指现在或者曾经处于亲密关系的伴侣或者配偶之间发生的暴力。亲密伴侣或配偶是指恋爱、未婚、已婚、离异、分居的异性或者同性伴侣或配偶，不一定有同居或者性行为。暴力形式任何形式的躯体、性、精神暴力和威胁。世界卫生组织调查发现，ipv躯体或者性暴力终身发生率为15-71%，年发生率为4-54%。美国的调查发现ipv发生率8-12%，终身发生率18-35%。中国的家庭暴力发生率为16%，其中夫妻暴力当年发生率为10%。Ipv对个人，家庭，社区，社会都可能造成不良后果，成为全球关注的社会问题。研究显示，ipv对受虐者及目睹的儿童可能造成长期严重的躯体和精神伤害，甚至死亡。

   研究ipv的高危因素，指导ipv的高效预防和干预。过去研究认为，ipv受虐者作为弱者，存在更多心理问题，主动就诊，效果不错。这些年，对施暴者的干预也成为热门研究，施暴者的性别差异也是研究方向。1975年全球进行第一次家庭暴力的研究就提出女性参与施暴的问题。1990年研究显示全球每年女性对其伴侣实施躯体暴力达到12%，这些年，美国家庭暴力中女性严重施暴者逐渐被控告。国内女性施暴者研究比较少，但是常常有耳闻。因此，对女性施暴者干预势在必行。

   经典理论策略

   认知行为疗法cbt作为经典理论，应用最广泛。对ipv施暴者的cbt干预，包括早期创伤及ptsd，边缘型人格特质，依恋关系，物质滥用。Cbt应该集中解决施暴者对施暴行为的态度，施暴者的愤怒，恐惧，嫉妒，甚至焦虑抑郁情绪的产生管理，以及施暴行为的冲动武断不计后果等方面进行。Cbt16周心理教育和治疗计划：描述施暴行为，建立治疗联盟关系；认识暴力冲突的情绪和行为，施暴行为的界定及循环规律；记录愤怒情绪日记，让施暴者理解其认知偏差及归因特点，并进行压力管理训练及冲突解决策略练习，交流技能训练等内容。结果支持cbt对ipv施暴者干预的有效性。（相对危险度0.86，95%ipv为0.68-1.68）。ipv施暴者的依恋模式具有不安全和紊乱的特点，这样的依恋关系可能与儿童期遭受羞辱或者虐待有关，并且这种依恋关系最终可能导致与其亲密伴侣出现不断的愤怒情绪反应，并且容易出现向对方施压和控制的行为。研究发现其他暴力的夫妻进行依恋关系和婚姻时间及婚姻满意度评估，发现家庭女性中呈焦虑型依恋关系与男性呈现冷漠型依恋关系是夫妻暴力的重要预测因素。另外，还有婚姻时间更长，问题解决的交流方式欠缺等因素。婚姻关系受到夫妻依恋关系形式和解决问题交流方式的影响，是夫妻之间发生躯体暴力的重要因素。因此，夫妻依恋关系可以作为夫妻暴力施暴者和受虐者治疗的靶点。主要治疗策略是让来访者明确不安全的依恋关系如何产生目前的施暴情绪，思维，行为，而安全的依恋关系会减少这种反应，并且依恋关系的积极面往往被暴力的冲突解决方式扭曲，进入恶性循环，治疗目标是建立安全的依恋关系，重建策略多采用自我安抚。心理动力学理论对ipv进行治疗，治疗要求明确来访者的核心冲突，并引导其理解并且进行解释。经过治疗发现语言及躯体攻击，焦虑不安，愤怒的情绪有改善，并且在临床结局探讨中提出夫妻共同参与精神分析治疗的意见。

   跨理论模型引入浴传统认知行为疗法的整合

   跨理论模型ttm，1982年prochaska综合了主要心理治疗流派的精华并且有机整合成为ttm，认为个体改变是一个连续过程，理论分为改变阶段，改变过程，自我效能，决策平衡4版块。改变阶段包括：前意向阶段，意向阶段，准备阶段，行动阶段，保持阶段，体现了个体行为改变的意图和指向；目前已经应用于改变人的不良行为戒除，如戒烟酒，及良好健康行为的培养，如锻炼身体。涉及心理学，医学，社会学，公共卫生学，经济学，运动学。Ipv虽然复杂，但是有规律，呈现周期性。

Murphy制定的第一本伴侣暴力施暴者的个人治疗手册，重要环节就是--激励性面谈策略MI和认知行为疗法进行有机整合，用认知行为疗法为变化前做和准备，并最终完成整个行为的改变过程。治疗前需要对施暴者进行详细评估，分析施暴者的形式和模式，施暴行为出现的背景，动机，持续存在的原因，施暴者人际交往能力缺陷，升级原因，个人能力资源，人际关系和社区支持资源。首先建立强有力的治疗同盟关系，治疗师才能开始提供mt干预。Mi需要治疗师表达高度的共情，推进定向治疗进程；治疗师还需要建立与患者的协作关系，共同制定目标并完成每周日程和家庭作业，指出差距，避免争执，减少阻抗，增加自我效能感。Mi在国外广泛应用足以证明其生命力。

针对施暴者的mi+cbt治疗包括4阶段：一阶段建立治疗协作关系，共同制定治疗目标，集中增强改变动机，做好改变的准备，减少治疗阻抗，处理变化的矛盾意向；二阶段施暴者提供施暴行为，治疗师协助进行分析，增强安全稳定感，重塑替代行为来阻止冲突的升级，稳定紊乱和几近破裂的伴侣生活模式，后者还包括针对物质滥用，躯体疾病或精神疾病，并确定伴侣关系是否破裂还是重建伴侣关系，保证目睹家庭暴力儿童的安全，处理家庭中不良的教养方式和工作家居的不稳定状况等；三阶段是通过认知改变和行为训练来增强家庭功能，是改变施压控制的行为方式，增加健康和支持性家庭互动，适当妥协并建立问题解决的良好模式，是最重要的干预阶段；四阶段是重点在预防复发，进行创伤修复，并探讨阻碍家庭长期健康发展和促进施暴行为再犯的问题，并一同尽力解决这些问题。4阶段可以根据不同的来访者需要和治疗过程中的进展不同，而强调不同的每个阶段灵活性，这个方法在国外ipv施暴者法律强制性干预这应用比较普遍，并且形成系统。

新兴理论的应用

辩证行为疗法BDT，是国际临床心理学实践中比较常用比较成熟的治疗手段，属于认知-行为取向疗法。Linehan提出用治疗边缘性如果障碍和自伤自杀行为的个体，对住院病人增强治疗依从性有一定疗效。Dbt治疗方法许多，可以采用每周个体治疗，或者团体技术训练，电话联系随访跟踪。Dbt提供了对复杂问题的等级治疗，首先是针对威胁生命的行为，包括对自身或者他人的躯体伤害；其次是针对妨碍治疗的行为，如不能坚持来访，破坏治疗关系的；再次是影响生活质量的负性行为，如物质滥用，进行相关的生活技能训练，如情绪调节训练等。实施时要注意保证来访者的安全，并认识到其他严重的共病行为。研究发现大多数ipv施暴者具有边缘性人格特质和严重情绪不稳定。比较dbt和传统的cbt，两个方法差不多，人情绪调节，人际关系，压力管理等，而dbt的优点是等级治疗及干预前预先计划。

女性施暴者干预的特殊性

64%的女性一生中至少遭受一次伴侣攻击，12-40%的女性对男性施暴，因此，一部分女性施暴者同时也是受虐者。制定安全计划，许多女性施暴者同时或继发遭受男性施暴，对这些女性施暴者干预要特别强调安全的重要性，安全包括要明确重要物件的搁放位置以及保障自我安全，并且要有危险性，挑衅性，冲动性行为出现的防范意识。冲突管理、情绪调节与压力管理技术。研究显示，女性和男性在同样程度压力环境下，女性更容易出现攻击性行为。因此，女性应该认识压力源，加强积极应对方式，学习一定的放松技巧是相当有必要的。在治疗早期，女性要学习阻止伴侣之间的愤怒情绪升级。在与其伴侣不和的状况下，可以与其伴侣保持距离，避免挖苦讽刺和直呼其名，进行简短有效交流，集中解决问题。女性同时要意识到暴力行为的后果以及长期负面效应，包括躯体和精神伤害，长期还会导致对方报复，失去亲密感和信任感，出现经济法律纠纷。定式教育和讨论能够帮助女性施暴者更好对理解情绪由来和管理情绪，包括让女性理解情绪，思维和行为的联系，了解特定情绪的发展过程。了解由愤怒情绪到暴力行为之间的联系非常重要。女性应该学习认识，推进，准确交流和表达之间压抑在愤怒之下的感受。练习感受他人的情绪反应得到共情，达到了解情绪的唤起过程，同时了解愤怒情绪，暴力行为和性别角色如何受到家庭和文化的影响也相当重要。

亲密伴侣暴力是极其复杂的社会现象，施暴者在生物-社会=心理学上的特点使施暴者干预工作的进行相当困难。33%的施暴者并不认为自己有问题，甚至对家庭暴力自得其理，并且在家庭中威望居高，更不会有改变的动机和动力，国外也对施暴者有许多相关法律干预，并采用强制性的心理矫正干预，而强制性心理干预及矫正未免会产生心理阻抗。而且，在施暴者干预的临床实践中，常常会遇到精神障碍患者，包括精神疾病和边缘型或反社会型人格障碍患者都可能出现治疗的难以配合，也增加了干预的复杂性和阻力。到目前为止，还不清楚那种治疗方法或者治疗形式对ipv施暴者有效，各种心理干预技术的临床实践和ipv危险因素探讨的研究工作需要进一步开展。

摘自《中国心理卫生杂志》