掌握法律武器、防范医患纠纷

--孙东东教授讲座记录与思考

南平市人民医院总经理 吴剑 353000

2010年1月21日

   孙东东教授作为国内著名医学法学专家，也是2009年的名人，他的讲座开头也是特别，他称南平市是英雄的城市，其意味深长。他代表中国医师协会，百洋基金进行法律巡讲，服务600万医务人员，已经做了400场演讲，过再猪狗不如的生活（笑！）。基金会还免费为中国的医务人员提供法律援助，跟患者打官司。他的讲座没有没有幻灯片，没有讲座稿，他自己认为普通话非常好，事实上他的3个小时讲座十分流畅，一气呵成，分秒不差。

   目前中国，医患关系是古今中外最恶劣的时候（在这个时代的医务人员那一定是最痛苦的时代—刮号为吴剑的评论），原因十分复杂：一是政府不作为，从财政拨款就不作为，南平市政府给南平市第一医院每年仍然有500万元拨款，已经不错了，在中国有的地方医院还需要反补政府，另外还有公安不作为；二是法院误判，不管医院对错，总是判多少给患者一点点补偿，这样就刺激了心术不正的人，产生了恶意诉讼，全国目前最高的医患纠纷赔偿判决赔偿是247万元；三是新闻误导，记者没有文化，学习不好数量化的去学文科，文史哲不好学的去学习新闻，因为新闻最好混（新闻界知道了，一定又是痛打落水狗！），新闻已经成为商品；四是医院自己工作没有做好，我们需要扪心自问。因为我们不能怪目前中国刁民多，世界上哪个国家，哪个时代都有刁民。根据统计，一般人口中有3%的刁民（大约是社会另类），福建省就比较特别，一般中国政府的政策都需要试点，选择5个省，福建省一定是，另外就是河南省，如果这些省成功了就差不多了。如果我们不给刁民下脚的机会，如果我们是一个没有缝的鸡蛋，不就好了吗！钟南山（中华医学会会长）说，从2004年以来，中国的医患纠纷每年大幅度增加15%，去年全国的医疗事故鉴定达到2万起，创了记录。而且经过医疗事故鉴定的医患纠纷是非常少的一部分，一般只有8%，大部分没有经过医疗事故鉴定。经过医疗事故鉴定后，确认为医疗事故的大约有30%。因为医院工作不到位的如病历问题60%，告知问题67%，管理问题47%，这些都是医院自己的问题。2004年起中国的医患纠纷发生改变，从年轻医生向老年医师蔓延，医院门诊部和急诊科的医患纠纷大幅度增加，这些变化值得关注。

一、依法行医。有证执业只是法律要求的一部分，我们的医生行为是否合法，我们的医生依的是什么法？

（一）   目前中国的卫生法律有9部半，最高级是《医师法》，半个法律是才通过的《侵权责任法》。《医师法》是医疗行为的准则。许多科主任、老医生不当回事，年轻医生也是为了考试而学习。

1、  树立以医院名义行医的意识。医院是责任主体，医生是行为主体，钱是医院收，打官司是医院事，赔偿是医院事，即使赔偿了，医生个人只需要付10-15%。医院的社会地位是老百姓确定的，医生离开了医院什么都不是，特别是大医院，老百姓看病都是去大庙。过去我们讲主人翁意识，尤其需要老医生和科主任。医院在，人才在。如果大医院垮了，医院只有极少数人能够找到相应的岗位。一般流动的医学人才，需要3-5年时间才能融入医院文化圈，离开医院的感觉就是虎落平阳被犬欺，十分痛苦的。北京市有一家大医院的专家走穴，结果连续出现医疗事故，拍屁股走了，地方医院告到卫生局，这个大医院只能要求他要么处理，要么离开，这个专家认为自己有水平，就去了一家一般医院，结果没有人请他做手术，只能提前退休。这些都是社会自然调节，因为如果一个专家从大医院到小医院，一般人认为肯定出事了，人往高处走吗，再说没有病人把自己的生命交给总是出事的专家。过去我们说，人在阵地在，现在看起来是错误的，医院这个阵地没有了，人才没有用，医院完了，自己就完了。我们的科主任应该切实负责起来，医院医患纠纷少，核心是科主任负责了。管理好不好的医院，就看院长是否封面或者清闲。因为科主任是一线指挥员，医生护士是一线战斗员，医务科是参谋部，他们发现问题及时上报，医院决策及时下传，这样就进入制度化状态。现在的医院院长什么都得管，非常累。科主任成为大爷，忙着会诊走穴赚钱，医生护士成为自言职业者，医务科成为消防队，这些就是未进行制度化管理。我们发现医患纠纷总是那些科室，那些人员。有一家大医院召开员工大会，2000多人参加，外科医生手拿吃食参加会议，说明这样的院长牛，因为我们知道外科医生非常牛，不想参加会议就有100个理由，手术都是托词。他们医院每次开会都是拿着3年医患纠纷统计表，部分总是医患纠纷的科室，一换科主任就好了。我们许多科主任是医学专家，学术权威，但是没有行政管理能力，这些学术带头人，不合适管理职能。行政科主任是住院医生也可以，说不定更好。中国的未来，院长职业化，科主任也是职业化。有的科主任非常牛，医务科检查质量不理不睬，还说是外科医生养他们，因此需要建立医务科的绝对权威，医务科垮了，医院就垮了。

2、  加强医院部门的协调与管理。现在的医学管理是个团队行为，医患纠纷往往产生内部不协调。A、上下新老不协调，协调就是管理。上级医生需要切实对下级医生负责，这些是法定的，科主任就需要抓三级查房，就需要检查上级医生查房，签字没有，没有签字就是失职。年轻的科主任不尊重老主任，科室就容易出事。年轻科主任当然好，就喜欢写论文，读外语，这些没有用，因为医学工作是实践工作，看不看病人完全不一样，因为医学不是逻辑学科，而是经验学科。与学历高低没有绝对关系。我们多请教，就少犯错误。老医生不能当病人面批评年轻医生，护士也是这样。我们的社会非常复杂，人的差异性非常大。往往病人会断章取义，就容易产生医患纠纷。我们需要直面社会，直面病人，因此医学是在自然科学与社会科学之间的科学。大家认为过去这样说没有关系，因为那时是传统文化，患者不告医院，有孔孟之道的束缚。经过WG的洗礼，经过打砸抢的培训，我们无奈。有什么事情可以办公室说，不能当患者面说。B、加强科室的协调，需要配合，需要整体意识，不能贬低病人，抬高自己，显示水平。如外科医生在手术，需要快速病理切片，外科医生怪慢了，完全没有必要，因为病理科是盲人摸象，困难啊！不然，外科医生就和理发师差不多，自己单干了。大家应该有团队意识，是一荣俱荣，一损俱损。需要相互理解，南平市第一医院新大楼3-5年就成了，这些是医患纠纷高发期，因为往往协调容易出问题。C、门诊、急诊医生协调，提高诊疗水平，这些是医院门面，是水平的集中体现，大医院医患纠纷多，医疗事故少，小医院医疗事故多，医患纠纷少，因为小医院的患者治疗期望值低。同样的问题发生在不同的医院，就不同的性质，不同的结果。北京市一家大医院的博士，处理一个结膜炎，用了激素，我们知道激素有7大作用，8大副作用，结果角膜穿孔，一般评价不是医疗事故，最后仍然是医疗事故，因为他没有检查。我们的门诊部，应该有3/4为高级职称，是一道防线（也是一道风景线）。D、加强辅助科室的管理协调，后勤部门，食堂，动力部门，洗衣房管理。有的大医院新生儿感染，结果是洗衣房的事情。家属送饭菜，这些医生需要登记。北京市一个高干是心梗，喜欢吃海参炖肥肉，结果立即死亡，家属说医生未禁止，这个医院的院长是中将，中共中央候补委员，也没有办法，医院条件非常好，24小时免费食堂开放。一个患者胃溃疡，结果私自上街大吃大喝死亡，医院被闹。医生对这些需要记录，按照不服从医院管理处理。救护车没有抢救设备，没有医务人员也是不安全。因为救护车是医院流动土地，一个不能少。医院设备科需要注意，一个电刀漏电死人的案例。这些不是意外，而是意内的事情。医院的水、电、电梯问题，都是需要应急预案。如果是设备供应商的责任，我们医院可以追究。北京市一次大停电，阜外医院有3台心脏手术，结果他们30秒就能够内部送电，这些就是管理，而中央电视台需要1分钟才能供电。电梯是病人方便，更是病人疏散的要求。医院盖高层建筑不好，过去我们学习苏联，医院就是5层建筑，非常安全，大的事故疏散方便。现在我们跟日本人学习，医院都是高层建筑，日本人是没有地方，中国不能这样。

3、  特殊情况下，怎么办？法律与政府号召不一致怎么办？以法律为准，因为法院判决是法律。法律是底线，政府号召是高要求。我们往往在关键时刻，被政府出卖（地方政府经常这样，为了顾全大局，舍车保帅）。南平市第一医院621事件，有非常深刻的体会，不是十分钦佩，并且表示崇高敬意，因为正是因为有了第一医院的事件，出迫使政府改变立场。827公安部发出密令，要求打击医闹。621行为是义举，国务院要求不许闹医院。关于医院检查互认问题，可以减少医疗费用，卫生部原部长高强比较主张。但是这些是无法进行的，高部长惊讶。因为三大常规经常变化，CT在不同情况下表现不同，怎么样才能证明提供的片子是真实的，就有一个是健康人，用乙肝患者的报告单，去医院再检查自己的，后面报告没有乙肝，他告医院，结果以诈骗罪处理。在法律上，要求医生必须亲自检查病人，需要在规范内操作，如果不检查就是违法。一个山东省的病人，在北京市看病，结果中国科学院院士王忠诚诊断是肺癌，并脑转移。因为没有床位治疗，推荐去海军总医院治疗，海军总医院没有继续检查，就直接进行大脑肿瘤治疗，结果因为患者是脑脓肿，成为植物人，家属医闹。因为医院没有检查就治疗，是违法，医院如果检查，就是没有检查出来，也没有关系，就不是医疗事故，因为是罕见疾病。医院没有办法，只能用患者欠费理由，赔偿患者54万元了事。可以检查可以不检查的患者，一定需要检查。这些不是医院为了创收，也是不是为了逃避责任。而是医生有义务排除假阳性，假阴性。没有做就是没有尽义务，不是过度检查。新法律不是用过度检查概念，而是一定按照规范进行检查治疗（不能相信所谓号召，一味降低医疗费用）。

（二）   依法依规。国务院、卫生部的法规大约有80部，重要的有《医疗机构管理条例》，《医疗事故处理条例》，这些是医疗行为程序规范。法律的程序正义十分重要，实体正义才有意义。这些由医务人员思考相反。许多老医生往往不签字，不知道签字权是身份权。科主任需要抓程序规范，技术是次要的。北京市朝阳医院产妇家属拒绝签字手术，使患者死亡，全国影响特别大（详细讲解）。患者是否是夫妻，医院无法证明，他们非常好的事情，就是马上请110到场，110证明，以后需要注意，医院遇到麻烦，马上叫110，可以证明，如果110不来，是他们不作为。许多人认为知情同意权应该让位生命权，这些都是高调的伦理学家，内心非常阴暗。法律规范的是大多数行为，极少数行为是例外。有的人认为刁民不懂法律，这些话是胡搅蛮缠。因为懂与不懂是相对的，医生用一般人能够理解的语言进行告知，患者如果仍然用不懂来搪塞，那是患者的问题。有个年轻的女性的小记者非常尖刻，她的字象猪趴，还没有那个患者丈夫的字好，以后我们的医生的字需要注意。朝阳医院非常强硬，因为他们程序合法，而且他们一切都有录像证明，后来说明录像非常好。医生一定需要把程序做完，然后做内容。

（三）   部门规章。卫生部、卫生厅、医院的一切规章制度，这些是安全行医的基本保障。我们需要有制度意识，就不出事。我们的科主任不守规矩，好的院长是一张报纸一杯茶。医院是制度化运行，是由表及里，自始至终的规范运行。这些就需要达到医生自律的水平。一切都是制度，制度就是落实。规章制度依法制定十分重要，不可盲目攀比攀高。一家医院就规章制度规定，生孩子需要儿科医生到现场。结果那天儿科医生没有来，生孩子产生了死亡，患者家属告医院，核心证明就是医院的规章制度，因为产妇是医院的医生，丈夫知道法律，因为医院有这样的规定，医院没有做到，结果调解处理，赔偿2万元，家属见好就收，因为她需要在医院工作，医院买了教训。我们需要的规章制度是低标准，严要求。规定的就一定做到，做不到的不规定。高标准是妄想，这些使少数人在神经质状态，大多数在懒散状态。规定的没有做到就是违反规定。

（四）   诊疗护理规范常规。指南就是法，是无数临床实践获得的，是患者的鲜血与生命换来的，每个字，每个规定都是。医学科学到今天虽然非常不成熟，但是诊疗规范是成熟的。能够打破常规，要么就是诺贝尔医学奖获得者，要么就是医疗事故的肇事者。这些是医疗行为的技术标准，科主任就需要抓这些，在规范内操作。目前许多医院引进人才容易引起医患纠纷，特别是那些海归人才。他们没有一点点自律，认为自己是人才，别人都是人材。希望露一手，就违反常规操作。博士就是什么都不是，博导还一博就倒呢。这些海归博士，在国外不可能做医生，根本不许看病人，因为国外不承认中国医生资格，他们最多就是做动物试验。如果一个人才根据规范内诊疗，并且效果好，出血少，费用低，出院快就是人才。

1、  医学科学发展迅速，医学信息瞬息万变。如果没有规定，就以公开出版的教科书为准，因为有公知性。杂志的文章不行，现在中华级的医学院刊物大多数是垃圾，这些是中国的人事制度造成的，中国人考外国语是中国的汉奸文化。目前的职称制度考外语是逼良为娼，都是李鸿章的徒子徒孙，因为完全没有必要。医学专著理论上可以，但是目前大多数专著水平不高。如阑尾炎手术，出现手术意外，一本专著说这些意外可以避免，家属就根据这些医闹。但是教科书规定这些是意外，意外就一定不能避免，能够避免就不是意外，这些是简单知识。何况，那本所谓的专著，文字的逻辑关系都是乱七八糟。我们的医生写东西，也是喜欢说半句留半句，这些需要改变。我们许多领导不能区别科学与技术，科学才能创新，技术只能革新。科学是**逻辑，技术是形式逻辑。当然，中国的领导人都是理工科毕业，分不清楚。我们的年轻医生应该努力成为医学家，而不是医匠。如果想成为医匠，那就去肉联厂。我们的外科医患纠纷非常多，是因为他们长期工作成为机械唯物主义者，手术结束了，病人不管了。好的外科医生，一定是会做手术的内科医生。

2、  药品说明书与药物手册，药典不同怎么办。应该以说明书为准，因为手册是普遍规定，说明书是特殊规定，特别规定高于普遍规定。现在患者特别喜欢看说明书，我们的药剂科需要经常把这些新药物的说明书编辑成为药事简报，宣传到科室。

3、  药物说明书与诊疗规范不一致怎么办。就高不就低。青霉素需要皮试，临床是这样规定的，头孢类药物需要皮试，没有规定，还是皮试好。禁止使用甚至不能进行皮试，谨慎使用一定需要皮试。而且需要进行细菌培养，才能治疗。而且需要告诉病人皮试有危险，意愿感染死亡，还是意愿过敏死亡，患者自己选择，这些就是知情同意书。一家中国大医院，可以直接使用外国的头孢类，他们不皮试，这些是违反中国标准的，在中国不规范，中国就管。美国人不做，美国人自己管，因为美国人有拉登管理，我们这些中国人有汉奸情节。一听到海归说美国，就烦！因为他们不知道美国的青霉素没有杂质，中国就是华北制药厂有这样的能力。中国不能用这样的标准，因为中国有4607家制药厂，不能让这些制药厂倒闭，形成不稳定因素。我们福建省晋江假药有名，应该有教训，我们现实考虑只能在皮试的应用层次把握。美国的移民国家，许多是黑人，他们的皮试看不清楚（笑！）。