怎样的病历才合格

吴剑

《医药经济报》2009年10月29日第4版“医道”

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   在卫生部 “医疗质量万里行”活动中，医疗质量是重点，病历质量是关键。笔者一直在思考一个问题，怎样的病历才合格？

病历是医院的基本法律文件，是科研工作的原始资料，是打官司的重要法律证据，是政府检查医院质量工作的重要根据，也是临床医生最“头疼”的工作。自从举证倒置的规定出台以后，病历已经成为医院管理的焦点，目的还是预防纠纷。医院对病历管理的要求是越来越高，抓得是越来越紧，好像已经脱离了病历本来的功能。

怎样的病历才合格？看到那些让医生揪心的几张纸，笔者总是在这样想。记得25年前笔者实习的时候，我的外科老师缪悟桐说，他在实习时老师要求非常严，一个出生17个小时的孩子，他第一次写病历就是17张纸，那才是个写得全，写得细。笔者不知道他的病历按照现在的标准是否合格。听说，用医疗质量管理专家的眼光去检查病历，基本上没有哪份是合格的，在打官司时，一定能够从鸡蛋里挑骨头。城然，在矛和盾的两个方面，盾总是永远落后于矛。一份病历有许多内容，经过许多人的手去写抄评审，跨度时间长，作为盾的防御方面，可以说是点多面广，而矛只要找到盾的一个缺陷，盾就全面崩溃，其他再正确、再全面，也是没有用的。那么我们是否对病历质量进行哲学思考呢？

近代科学发展以后，为了进行医学研究，需要一些治疗体会、病情记录，总结就形成论文，这些临床研究促进了医学科学的发展，可见病历是医生为自己服务和发展做的工作记录，医疗纠纷也非常少。现代病历的使命好像又发生了重大变化，已经成为医生证明自己清白的日记簿，成为医患纠纷对簿公堂的斗争平台，完全是把其法律功能提高到第一位。事实上，医院的大部分病历没有发挥临床科研的作用，基层医院更加如此，病历的功能在异化。

人是极其复杂的，这决定了医疗工作是非常复杂的，虽然我们可以尽可能用科学的方法去研究，但是仍然有许多东西是靠我们医生的主观判断的经验行为。医生也是人，他的主观判断必然受许多因素的影响，一分心写错了一个字，可能就败了场官司，那对医生是十分冤枉，也非常不公样。从病历的来源来看，主观判断部分，医生只是自己记录以供将来研究使用，现在却要把这些主观判断的东西，拿来证明自己清白，成为法律证据。。我们都知道言多必失，但是为了成为合格的病历，医生就必须写得尽可能全面一些，然而，越全面的东西，出错的可能性就越大。医生陷入了一个逻辑悖论，自己给自己套上枷锁，医生能够不焦虑吗？

法律只是调整人类社会关系的一种方法，如果过分强调这方面的功能，那社会就会付出巨大的成本。试想，医生忙着写病历，院长忙着查病历，律师忙着钻空子，卫生部门忙考核，病人的生命健康安在！笔者认为，我们应当重新审视是否有必要把病历的法律功能提得太高，如只将其作为次要方面，而把调整医患关系的重点放在以人为本上，去调整他们之间的社会关系，是否会更好？

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