心理咨询的保密原则研究

国家心理咨询师 吴剑

2009-10-12

   保密是心理咨询和心理治疗中最重要的伦理原则之一。这一原则体现以人为本的思想，良好的心理咨询关系的建立也依赖于此。伦理价值观中除了无伤害这个终极原则外，没有一个原则比保密原则更常被业内人员讨论，也没有象打破它比遵守它会引起更多争议。

   保密原则是心理咨询关系的基础，保护来访者的隐私是临床工作者一个重要的专业职责。美国的各种临床工作者专业组织（美国咨询心理学会ACA，美国心理学会APA）都在其伦理学守则中对保密和打破保密的情况做了规定。随着心理咨询实践的发展，出现了大量的心理咨询与治疗的伦理困境，其中就是保密原则的。

   *保密的定义。一般意义上的保密就是尊重他人的秘密，未经他人允许不能泄密，保护个体控制个人信息的权利。保密与广义的隐私和狭义的自主权两个概念有密切关系，都包含在特定方面限制他人接近信息的意思。伦理学中的尊重原则和自主性原则都支持保密原则。

   保密是人类发展中自我意识的表现，这包含了个体一方面谋求与有特殊关系的人就敏感的问题进行交流，另一方面则需要限制这些信息不会被自己不认可的人得到。从某一种意义上说心理咨询与治疗就是建立一种紧密关系来帮助人们解决心理问题，而保密关系到治疗联盟的建立和能否提供一个足够安全的环境，让来访者说出与自身体问题有关的信息，因此具有非常重要和独特的意义。

   *保密的伦理规范。尊重人们的隐私权和信息保密的重要性早就被各专业认识并反映到伦理规则中，APA认为保密一直被认为是心理学家的首要职责，保密是职业的一个核心价值。保密的唯一例外即“在专业关系中得到的信息只有在对个人或者社会有确定并且即将发生的危险时，经过周详的考虑才能披露”，但是当危险还没有逼近时，心理治疗师是否应该坚持保密（伦理学规定），或者打破保密原则（法律规定），报告信息呢？心理治疗师只能自己决定在伦理与法律之间选择作为。

   *保密的局限与打破保密原则。认为保密在以小情况是可能会被打破的：来访者对自身和他人是危险的；来访者声明放弃保密权利或者同意披露相关信息；遵照法律对来访者进行评估和治疗；来访者是未成年人，而心理治疗师有证据怀疑其受到躯体虐待；来访者控告心理治疗师失职；来访者卷入了法律诉讼，来访者自己公开信息；ACA要求心理咨询师对保密有足够的觉察和敏感，尊重文化的多样性，对隐私披露的不同观念，在心理咨询开始要告诉来访者保密的限制并在整个过程中确认可预见的必须打破保密的情景。打破保密的例外情境：危险和法律要求（威胁来访者和他人生命的危险）；传染性的、有威胁生命的疾病（具有对他人危害的情景）；法律要求的披露。这三情况要求做最小程度的信息披露，披露必要的信息。

   早期打破保密原则考虑一般从病人权利出发，如团体治疗时，保密会适当放宽。随着临床实践的发展，心理治疗师难以再维持完全保密。逐步倾向心理治疗师把治疗关系中的保密看成有限度的保密，而非完全和绝对的保密。

*知情同意。尽管保密是局限性，但是仍然是治疗关系的基石。为了建立信任关系，有必要给来访者做治疗关系的保密及自主沟通的教育，让来访者知道保密和自主性属于他们自己，而不是心理治疗师。最好的方式是真知情同意，说明保密的局限性。知情同意书的呈现方式，内容，影响，局限。如果超过了来访者的理解能力就降低效果。需要向来访者解释一是心理治疗师可能会在来访者威胁他人时会打破保密原则，二是心理治疗师有伦理责任去保护那些因为精神病而会伤害自己的人。住院情况比较容易，门诊就比较困难了。心理咨询师还需要说明，这些案例也可能被保管人员接触，和其他心理咨询师讨论案例等。美国调查，61%心理咨询师讨论保密问题，19%心理咨询师告诉来访者一切都是保密的，他们担心影响心理咨询关系。其实，来访者自我暴露没有受到影响，而是知道保密原则以后，更愿意自我暴露。未成年人的心理咨询应该征得父母的同意，但是美国有例外：一是成熟的未成年人（能够理解的），二是解放的未成年人（结婚的），三是紧急情况，四是法律命令。一般认为11岁以上儿童能够理解保密原则，有知情同意能力。一般说，对于未成年人可以根据认知能力，治疗需要，暴露问题，父母情况，有关法律来决定合适的保密程度。

*高风险群体。高风险群体包括特别疾病（艾滋病），有自杀倾向的，有暴力倾向的。这些需要权衡各方面风险，考虑可能带来的伤害，才能决定是否打破保密原则。这里存在复杂的伦理道德，法律规范，治疗关系问题。美国认为心理治疗师有法律责任提醒那些可能遭受威胁的人，如果危险性是社会通过法律赋予时，心理咨询师不干预；法律规定需要艾滋病情况告诉来访者伙伴，否则心理咨询师没有责任提醒。研究认为心理治疗师打破保密决定考虑最多的因素依次是：危险程度，法律伦理，心理诊断，性行为，比较少考虑受害人确定性。一般认为对自杀者可以强行干预，但是也有人认为自杀是来访者有理性死亡的决定权，特别是处在疾病晚期，严重痛苦的来访者。还有认为自杀是受到情绪影响的，而自杀却是永久性行为，无法逆转，不管怎么样，心理咨询师需要详细记录来访者的想法。高风险中的暴力倾向，无法降低暴力倾向或者加强治疗联盟关系时，才能打破保密原则。打破保密就意味着治疗关系的失去，比较好的方法就是告诉来访者准备打破保密的许可。一般情况可以把心理咨询的工作笔记，和来访者正式记录分别进行，分别保管比较好。

*保密原则的局限性。心理咨询师有两个身份，一是社会公民，组织一员，另外一方面是职业需要以来访者为中心，是专业人员。保密是个两难问题。现在随着网络和电话的心理治疗，心理咨询的兴起，保密原则重新讨论。ACA要求告诉来访者网络心理咨询不能保密。美国有33%的网络心理咨询有保密书。中国的保密研究大部分在医学伦理研究，2007年才有中国心理学会的《临床与咨询心理学工作伦理守则》。我们没有保护隐私权专门法律，往往是作为公民名誉权处理。国内心理咨询调查，55%的人不十分信任心理咨询师，33%的人担忧心理咨询师能否为他保密，中国心理咨询师常常不向来访者告诉测验的目的，未经来访者同意进行录音，不向来访者说明保密的局限性。在对职业伦理意识的调查中，中国来访者和心理治疗与心理治疗师回答最有差异的就是保密原则。不同的文化群体对保密原则的理解有差异性，需要尊重文化的多样性，要根据他们的理解水平和方式决定保密权。心理治疗师个人的助人动机、人格特点、人际关系、文化特点对保密决策也有影响。目前中国心理咨询迅速发展，研究中国文化下的保密伦理决策，对治疗关系的意义，影响保密的因素，进行人员培训，已经十分迫切。

摘自《中国心理卫生杂志》