认知行为治疗改善失眠症

国家心理咨询师 吴剑

2009-9-30

   失眠是维持性血液透析MHD患者最为常见的症状，50%以上患者受到困扰。其治疗有药物治疗和心理干预。药物治疗可以缩短入睡时间，提高睡眠效率和睡眠质量，起效快，但是大多数催眠药有耐受性和依赖性，不适宜长期治疗慢性失眠。而且药物不能改变失眠症患者的错误观念，影响长期效果，往往不容易被接受。心理行为是MHD患者失眠问题影响比较大，渐进性肌肉放松训练PRT，刺激控制疗法SCT，能够改善一般人群的情绪问题，改善他们的睡眠质量，疗法无副作用，简单容易学，不需要专门仪器，可以随时随地应用。

   干预方法，首先是向患者和家属详细解释干预方法，原理，作用和注意事项，征得同意，建立良好医患关系，积极配合。认知行为疗法有：渐进性肌肉放松，在治疗后20分钟，采用“自我放松术”磁带，对他们传授渐进性肌肉放松技术，先治疗者进行示范，然后一边示范一边指导，每2天训练1次，训练方式是个别辅导和集中训练结合，保证每个患者掌握要领。刺激控制疗法，要求患者熟记1、只有当感到困倦时才能就寝；2、不在床上从事与睡眠无关的活动；3、如果无法入睡就离开卧室，去做一些轻松的事情，到困倦时才能回卧室；4、不管晚上睡了多久，每天起床的时间要固定；5、白天应尽可能不睡觉或者少睡觉；6、每天都要按照上述方案指导自己，并坚持记录夜间起床的次数、睡眠时间、日间困倦程度以及3对睡眠的评价。他们掌握以后，要求他们在心里干预期间，坚持每天晚上就寝前跟随放松磁带的指导语在床上进行渐进性肌肉放松练习，每次2遍，时间为30分钟；同时在每天作息时间中按照刺激控制治疗的6点要求去做。治疗师每个星期与患者个别讨论练习效果，帮助他们克服存在的困难，给予心理支持。

   工具采用SCL-90，匹兹堡睡眠质量指数量表PSQI，主观睡眠质量，入睡时间，睡眠时间，睡眠效率，睡眠障碍，催眠药物，日间功能障碍等。

   效果评价，干预以后在躯体化、抑郁、焦虑、敌对和附加因子在干预组明显下降，PSQI明显下降。说明渐进性肌肉放松训练，刺激控制疗法可以改善患者的心理健康状况，提高睡眠质量。渐进性肌肉放松训练通过全身的肌肉张力持续性的增高和减弱，来降低交感神经的活动水平，从而使交感神经和副交感神经的紧张性维持在一个良好的平衡状态，同时转移了患者对失眠的过度关注，减轻焦虑，诱导睡眠。研究显示，渐进性肌肉放松训练可以降低就寝后的焦虑水平，提高对入睡潜伏期和总睡眠时间估计的准确性，使患者的主观睡眠质量和主观睡眠效率得到明显改善。

   失眠是由于与睡眠相关的时间（床上时间）和环境线索（床和卧室）之间形成不良条件反射所致。首先，很多MHD患者白天睡眠过度，导致晚上睡意不足；透析时间体温变化，使患者容易入睡；透析时的护理，患者没有下来负担，缺失活动，容易产生睡意等；患者仰卧担心晚上不能睡觉，早早就上床就寝，因为睡意不足久久不能入睡，或者床上思考问题等，生活习惯人员使患者失去睡眠与时间、环境之间的正常联系，形成失眠，睡眠时间与睡眠环境之间异常的条件反射联系，导致失眠症或者加重失眠症。刺激控制疗法，帮助患者建立睡眠与时间、环境之间的正常联系，通过减少与睡眠无关的活动，强制执行睡眠—觉醒时间表来完成。要求患者白天不睡，把睡眠的压力留到晚上，这样就更容易入睡；要求他们只在困倦时才就寝，按时起床，不在床上从事与睡眠无关的活动，以此来建立日岁时间与卧室之间的良性条件反射，消除患者对睡眠的恐惧、改善睡眠质量。

   许多MHD患者不愿意药物治疗，但是心里干预起效慢，早期效果更不理想。干预2星期，其入睡潜伏期明显延长，睡眠时间明显减少，夜间醒起的次数虽然减少，但是不明显。此时，患者需要在生活习惯上作出比较大的调整，如调整睡眠环境和睡眠习惯，睡前要进行放松训练。患者可能会感到不适应，或者因为没有掌握放松要领而更加焦虑；或者失去药物的帮助而睡眠受到影响。使个别患者失去效力干预的信心。因此，鼓励患者积极适应干预过程（特别是前2个星期）就成为治疗成功的关键。需要加强与患者的沟通，定期与患者评价疗效，帮助他们克服困难，给予心理支持和鼓励，使他们理解心理干预的原理，相信干预的作用，耐心给自己一个尝试的机会，同时争取患者家人的理解和支持，共同营造一个良好的氛围，促进患者的康复。

   研究显示，干预3个月以后，患者的睡眠质量虽然有所好转，但是与正常人仍然有比较大差距，没有达到正常状态。而对原发性失眠症的治疗效果却是非常好。也许是因为MHD的失眠症是继发性的。

   摘自《中国心理卫生杂志》