医学模式的转变，我们面临的挑战

                     李  林                        

一、循证医学产生的背景

   循证医学（evidence—based medicine，EBM）是21世纪的临床医学，它的产生和发展引发了一场卫生革命，对人类卫生保健有着重大意义，对人们的医疗活动产生重要影响。自20世纪50年代以来，人类疾病谱发生了很大变化，各种慢性疾病、肿瘤等成为威胁人类健康的主要原因。这些疾病的共同特点是致病因素繁多，有些疾病的发生发展至今原因不明，人类对许多疾病缺乏特异的诊治手段，人们呼唤经得起检验的客观有效的治疗手段，在这种背景下，循证医学应运而生。这种适应人类当代卫生保健需要，从客观实际出发，注重证据，讲求实效的新的医疗模式，反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。与此同时，循证医学向传统医学提出了挑战，也向临床实践提出了新的要求。

    循证医学产生的根本原因是在于传统医学模式难以适应医学科学发展和人们卫生保健的需要。因为⑴临床医学仍然基本上是经验型为主。⑵大量价值不等的研究成果分散发表，很难被充分利用发挥社会效益。⑶临床工作者的专业知识，行为必须跟上日益发展的科学和保健的需求⑷日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格，效益的依据提出了严格的标准和要求。⑸临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的控制。⑹商业的功利目的严重侵蚀了合理医疗与职业道德，使一些临床医生热衷于没有验证也没有效果的治疗。⑺临床科研方法学的兴起，对随机对照研究和Meta分析的结果，让临床医生大吃一惊！使临床医生不得不承认，单靠推理，病理生理学来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。

二、循证医学的内涵外延

   循证医学是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的转变。

1.     内涵。循证医学的本质内涵一个在“证”，一个在“循”。证者，证明也；循者，遵循、遵照也。其核心内容和基本精神是如何寻找证据和运用证据，以作为科学合理的治疗决策，据此，循证医学的实施和操作程序主要包括两大方面。

(1)  系统地收集、评价，综述医学专题研究结果，提出系统评价报告，作为制订治疗方案，处理病人的证据。

(2)  依据系统评价报告，处理患者，特别是处理疑难危重患者时充分应用系统评价成果，使诊疗决策更加合理化（有效、安全、经济）。

循证医学的证据包括：随机对照试验的系统综述报告；非随机的对照试验，观察性与描述性研究结果与基础医学的研究结果。

2. 外延。现代医学认为：循证医学不仅只局限于对患者制定治疗措施方面，广而言之，对各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，从医生开具处方，制订治疗方案作出医疗决策，至各级政府机构和卫生行政管理部门在组织管理的实践中，都应以现有的最好的研究结果为依据，作出合乎客观实际的科学决策，实施最佳方案，将其运用于医院管理的实际操作之中。

循证医学强调最佳科学依据，要求在临床实践中将个体经验与当前最佳科学依据结合起来，进行医疗决策。这种科学依据来自世界范围内的各种文献资料以及所有能够获取的来自各方面的医疗信息。

三、传统医学的弊端

   近年来，临床医学虽然有了很大发展，但基本上仍然是属于经验医学。虽然传统的经验医学在人类卫生保健中发挥了重要作用，但是这种以教科书和期刊上零散的文献资料为依据，在高年资医生指导下，以个体经验为主处理病人的方式，无论是医疗决策还是疗效判断，往往都全凭经验，其客观性受到很大的限制，以至常常使一些真正有效的疗法因为不为公众所知而长期得不到应用，而一些有害的疗法却因凭经验或理论上推断可能有效而长期被广泛应用，乃至谬种流传，以讹传讹，贻误治疗，害人不浅。

   例如：研究显示，心肌梗塞发作后使用ß受体阻滞剂可降低死亡率43%，但美国新泽西州的一项研究表明，仅有21%病人实际使用了该种药物.又如抗生素对普通感冒，实际上没有什么好处，但调查表明半数的感冒病人接受了抗生素治疗。

四、循证医学与传统医学的分岐

1.     循证医学与传统医学的观光不同

   传统医学认为  ⑴来自非系统观察的临床经验是判断患者预后，疗效及评价治疗方法的可靠途径；⑵认为只需掌握疾病的发病机和病理生理学原理即是以指导临床实践；⑶认为传统的医学培训方法即可评价新的诊治方法；⑷认为熟练的技能与临床经验是指导实践的基础。

   循证医学认为  ⑴临床经验与相关技能是成为一名合格医师的基础，但临床实践的许多方面还不能，将来也不能充分验证，当缺乏系统的观察时，必须审慎诠释得自临床经验的信息；⑵积累经验和掌握疾病的发病机理是必要的，但直觉和不严谨的临床经验或病理生理学的基础理论不能作为指导临床实践的全部依据，而强调来自经系统研究得到的最佳证据，仅依据病理学原理进行诊治也可能犯错误；⑶掌握正确评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论无关重要。

2. 基于循证医学与传统医学的观点不同，因此产生了巨大分岐。

   ⑴证据的来源不同，经验医学提倡以个人经验，理论推理为主，医生根据自己的实践经验，高年资医生的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。循证医学提倡个人经验与外部最佳证据的结合，循证医学强调的是证据,尤其是证据的可靠性，即证据必须是来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告，这种临床研究是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲,安慰剂对照的随机对照。须对成千上万的病人进行长达3—5年甚至更长的追踪观察，所得的结论更可靠。⑵对研究方法的要求不同，经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，而循证医学要求提供的临床研究一定要符合临床科研方法学原则。⑶对样本量的要求不同，经验医学对疗效的研究并不是非常重视大样本，而循证医学则不同，它要求证据要经过临床实践的考验，样本量常常是成千上万。⑷结果评价的指标不同，经验医学以适应疗效指标代替终点指标为主.适度疗效指标是指症状的改善，实验室结果等指标的变化来评价治疗效果，例如放化疗后可使肿瘤缩小，但不一定能提高生存率。循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率，生存质量和卫生经济学指标（成本—效益化）等。

五、循证医学的科学性和合理性

   按照循证医学的要求作出的医疗决策及其实施过程，较之传统的经验医学的决策实施过程，更加合理准确，严密可靠，符合人类认识和解决问题的客观规律，更有利于疾病的转归和病人的康复，有利于临床诊疗技术水平的提高，有利于医学科学和医疗卫生事业的发展。

   医疗卫生界普遍认为，循证医学的实施将引发一场革命，为医疗卫生事业的发展带来一系列综合效应：⑴健康服务和医疗决策得到正确引导，从而有利于从根本上提高医疗质量，最终有利于病人的健康；⑵促使临床科学研究在方法上实现规范化，减少无效或效能不高的研究；⑶促使广大医护人员建立以证据为基础的医疗行为模式；⑷有利于合理利用卫生资源，降低医疗服务成本，为医疗保险制度的建立和完善创造条件；⑸有利于规范在校医学教育，毕业后医学教育和继续医学教育，指导学习者利用有限的精力在浩如烟海的医学文献中搜集经过实证的医学精华材料。

六、循证医学是和谐医学

1、医学与人文的和谐: 循证医学强调以人为本，发扬人文关怀，具有强烈的人本主义色彩，尊重病人的权利，突出病人的需求，考虑病人的利益，既要疗效好，又要成本低，充分体现医学本质功能与社会人文精神的和谐。

2、医患之间的和谐: 循证医学强调医患沟通，知情同意，医生作出的一切治疗方案，都要向病人通报和解释，从而达到意向趋同，目标一致，使病人心中有数，心情舒畅地接受和配合治疗，形成医患之间的良性互动关系，最大限度地达到医患之间的和谐互动。

3、各种资源之间的和谐: 循证医学形成的最佳医疗决策来自世界范围内的证据，以及对这些证据的分析归纳，是各种人力资源，如物质资源和信息资源的有效整全和利用，形成各种不同类型的资源紧密协同作用的和谐。

4、动机与效果的和谐: 循证医学作为一种新的医疗模式，其实践过程中的一切治疗方案和处理决策均有据可依，有证可循，程序规范，措施严密，具有很大的合理性，可操作性和可预见性. 无论对于医生还是病人，预期目标，有效判断和实际结果之间，都有较大的一致性，吻合程度较高，从而较好地达到动机与效果之间的和谐。

七、经验医学向循证医学转变是历史的必然性

   80年代以来，临床医疗模式悄然发生了根本性改变，临床医生实际上都在自觉或不自觉地参与到这场变革中来。长期以来以经验为基础的临床医疗模式转变为以证据为基础的医疗模式，即循证医学。例如硝苯地平用于高血压治疗，由于其降压作用对肝肾功能无影响，因此长期以来，都认为是一种安全有效的降压药，从而被广泛应用，也有将其用于治疗急性心肌梗死及降低死亡的风险。一种已广泛使用了20年的药物经过大规模的随机对照分析表明虽然有效降低血压，但可增加病人发生心肌梗死及死亡的风险。最终才被人们认识共安全性存在问题。

   经验医学使人过多地迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律无法更改。经验医学模式的临床研究因缺乏严谨的科研方法保证，其结论常带有偏差，有时甚至出现来源于专家、文献、个人经验、讲座的意见有严重分岐，而医生可能会轻信某权威专家的意见，最终导致严重错误的临床决策。而循证医学要求临床工作者必须清楚各种诊疗手段是否有证据，以及证据的力度如何，这是循证医学的精髓所在。

   循证医学根据证据的力度不同，把各种临床研究划分为不同的推荐等级，临床医生根据不同的推荐等级，可以作出临床决策，推荐等级高的研究结论要给予优先考虑，对于新的治疗手段，如果其治证强度足够，临床工作可以考虑采纳；对于结论出现互相矛盾的研究，也要看哪一方的证据更充分,只有这样才能规范临床行为，使患者得到最佳的医疗服务。因此，经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻变革，也是临床医学发展的必然趋势。

八、依据循证医学，改革临床医疗模式

   循证医学作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物，它的最直接的影响作用首先表现在对临床医疗模式的影响，促进临床医疗模式的转变。

1. 按照循证医学的基本精神，为了保证临床医疗决策的科学性，医生在临床处理病人的过程中应遵循以下几个基本程序：

⑴通过对病人的各种检查发现并提出问题；

⑵按照解决问题的需要搜集相关证据并进行系统评价；

⑶根据循证医学证据对现行临床诊疗措施进行调查；

⑷运用循证医学证据和新的临床诊疗原则指导临床实践；

2. 为适应这种医疗模式的转变，更好地实践循证医学，必须从更新观念，提高素质，改善管理，加强基本建设几方面入手。

(1) 更新观念：认清循证医学与传统医学的本质区别，摒弃传统医学的局限与弊端，认识循证医学的本质，意义，价值，提高实践循证医学的自觉性。

(2) 提高素质：循证医学作为一种新的医疗模式，大多数临床医生缺乏对它的深刻理解，有的甚至对此一无所知，必须通过相应的教育培训，让临床医生认识和理解循证医学，熟悉和掌握相关的知识技能，提高实践循证医学的能力，另一方面是临床医师必须不断地实现知识更新。

(3) 改善管理：必须根据循证医学的要求，制定出相应的医疗管理规章制度，必须从改革管理入手，制定新的章程，规范临床工作，以利于循证医学的运作实践，制定管理十分重要，而且是一个大工程。

(4) 加强基本建设: 主要是按照循证医学的要求, 加强各种支撑条件和相应的硬件建设，如图书信息管理系统，计算机应用系统，网络查询系统以及医学资源库等方面的建设。

   综上所述，我们在临床医疗和临床教学中实践循证医学，是顺应现代医学发展趋势的必然，是我们医院,科室,乃至个人发展的需要，也是深化改革，提高临床教学和医疗质量的切入点。我国目前的循证医学刚刚起步，我们应该抓住时机，发展自已，在顺应和实践循证医学中跟上世界现代医学发展的步伐。

   （注：李林为福建省肿瘤医院胸外科主任，曾经在南平市人民医院挂职副院长。）