电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状

南平市人民医院胸外科薛文主任

2007年11月5日

   肺内小结节和肺弥漫性疾病：随着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是早期肺癌，或肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。对于这种小结节，经皮肺穿刺活检成功率偏低，并且存在诸多并发症，以前只能开胸活检才能得到病理诊断。许多病人因惧怕开胸手术而不能确诊，甚至延误了一些早期肺癌的治疗。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术，因此，近年来胸外科医生接触和治疗周围型肺结节的病例显著增多。同时，胸腔镜对于肺部弥漫性病变，比如肺间质纤维化，肺淀粉样变性，特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断和鉴别诊断具有无可替代的作用；显著提高了这类疾病的诊断水平。

   肺气肿和肺大泡性疾病：传统上，终末期肺气肿的治疗以内科为主，但疗效极为有限，病情仍进行性恶化。在以往外科治疗中，肺移植为唯一手段，但因存在诸多问题难以推广。近十年来，人们重新应用肺减容术（LVRS）治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。目前认为理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的严重病变区并且位于肺上叶；③肺过度膨胀。迄今，约有20～30%的患者符合要求并接受肺减容术的治疗。电视胸腔镜手术仅需4个1cm切口下进行，创伤明显较常规开放手术减小，手术安全性提高。肺大泡性疾病的手术适应证包括：（1）肺大泡引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大泡已经大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大泡合并2次或2次以上发作的自发性气胸；（4）虽然气胸首次发作但属下列情况之一者：①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当防宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。胸腔镜肺大泡切除通常都十分容易，但当大疱巨大、胸膜粘连严重、肺大泡满布肺脏表面时，需要小切口辅助开胸手术。

   肺癌：在诊断方面，胸腔镜可以很容易地解决早期周围型小肺癌的诊断困难问题和肺癌所致癌性胸水的鉴别诊断问题。在治疗方面，肺楔型切除术可以作为高龄、肺功能无法耐受开胸手术的早期肺癌病人的姑息治疗方法；肺叶切除术技术上已经比较成熟，目前主要用于早期非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗；胸腔镜滑石粉胸膜固定术可以成功地消灭掉95%以上由于肺癌所致的顽固性恶性胸水。在肺癌分期方面，胸腔镜即可了解胸膜有无侵犯或种植转移，又能探查到肺内肿瘤部位、大小、外侵及转移情况等，同时还可行同侧纵隔淋巴组活检。

   食管平滑肌瘤：传统的食管平滑肌瘤摘除术是通过后外侧开胸术进行，是典型的“小手术大切口”。胸腔镜手术的应用改变了食管平滑肌瘤的手术径路，在3-4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快。

   贲门失弛缓症：迄今为止，食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。目前，经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术。

食管癌：胸腔镜为食管癌切除术提供了除开胸术和非开胸食管剥脱术(EWT)之外的第三种治疗方法。手术一般包括三部分，首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1CM切口下完成，创伤小、安全可靠，符合食管外科的发展要求。

   重症肌无力：胸腺切除术是治疗重症肌无力（MG）的最有效方法之一。胸腔镜胸腺切除术仅需3个1.5cm的胸壁切口，是一种新的较理想的胸腺手术径路，术中能够清楚显露胸腺和整个前纵隔，可同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，切除范围基本同胸骨正中切口手术。

   纵隔肿瘤：后纵隔神经源性肿瘤是最适合胸腔镜手术的疾病之一。中纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿、肠原性囊肿等，是纵隔常见的良性疾病之一，也是最适合胸腔镜手术的病症，胸腔镜可以很方便地摘除各种大小的中纵隔囊肿。部分胸腺瘤，尤其是无外侵的直径小于5cm者适合胸腔镜下连同整个胸腺一并切除。一些纵隔良性畸胎瘤也可用胸腔镜切除。

   其他：胸腔镜胸交感神切除术治疗手汗症、头汗症等疾病，创伤小，效果可靠，已成为临床常规手术方法。同时还可以治疗多种神经性血管病变和用于晚期癌症（如胰头癌）的止痛等。各种原因所致的乳糜胸，只要没有手术禁忌证，均可经胸腔镜手术治疗；胸腔镜下结扎胸导管，结合胸膜固定术可有效治疗乳糜。