一靠制度二靠医德

--谈医生的硬约束和软约束

南平市人民医院总经理吴剑353000

2007-8-3

   目前医患关系紧张，主要反映在医疗费用这个热点问题上，控制医疗费用需要有个理性的认识，那就是合理检查、合理用药、合理收费。那么什么是合理呢？这个理就是标准，绝对应该检查治疗的，就应该执行，绝对不应该的检查治疗，就应该不实施。但是在绝对应该和绝对不应该之间，有不少灰色地带，可以检查也可以不检查，可以用药也可以不用药，这就需要有个管理思考，也相当于法官在判决过程中的自由裁量权的问题。

   绝对应该和绝对不应该，这些都是硬约束，是对医生的外在约束，可以靠医院制度的建设来实现，只要贯彻到位，统计准确，执行有力，奖惩分明，基本上上可以实现，如果出现问题就是违规问题，就是使医生怕什么。如药品比例的控制，大型设备检查的阳性率等。我想这些问题在大型医院，管理规范的医院都没有大问题，如果有问题的话，就在小医院，民营医院出现。

   但是，对于大型医院来说，对要想进一步提升医院服务品质和病人满意度的医院来说，管理的难度是灰色地带，对那些可检查也可不检查，可使用也可以不使用的，这些就需要软约束，是对医生来说自我内在约束。不同的医院，不同的医生，不同的疾病，灰色空间大有不同。对一个发热病人来说，如果有经验的医生判断就是感冒，十多元就可以解决问题；对一个经验不多的医生，可能就会考虑发热原因待查，必然大量的检查就出现了；对一个担心纠纷，过度自我保护，谨小慎微的，害怕“禽流感”的医生，为了预防万一，扩大检查范围也就不可避免，甚至触及到绝对不应该检查和治疗的边缘；对一个以经济利益为导向的医生来说，就可能夸大病情，夸大危害，宣传贵药效果好，副作用少的“优点”。后面这些情况，就可能使患者的医疗费用成倍成十倍地增长。如果用“合理”这根“橡皮筋”来评价，松则基本上合理，紧则基本上不合理。作为病人，信息不对称的弱方，完全只能够受医生的引导，甚至诱惑和恐吓。病人只对结果产生心理反映，感冒发热的治疗钱多了，对医院的最终结果就是病人满意度下降了，对社会来说就是医患不信任加深，关系紧张，整体成本增加。

   靠制度的硬约束，许多医院管理者都能够做到。有些是法律和政策层面上的心理行为反映，就需要我们时刻思考，如医生医疗行为的过度自我保护，如医疗事故的法院判决中的结果和行为之间的关系。但是靠医德的软约束，却是非常不容易的事情。所谓道德就是社会约定俗成规范的个体内在自我约束，通过社会教化，个体内化，成为习惯和行为准则后，的自觉行为约束，它和法律一样，通过不同途径来调节人的行为。作为医生的最高道德标准就是以病人利益为第一，如果医生已经形成这样的道德规范，就会在诊疗过程中不自觉体现出来，就会产生道德快乐和道德痛苦，就会不自觉地感到病人多花费，疾病没看好，自己也难过，病人少花费，疾病看好了，自己也高兴。这是种崇高的道德体验，其体验水平和道德程度有关系，道德水平高，就以病人的快乐为自己的也就深，病人痛苦时自己的道德惩罚也深刻。如果医生建立了这样的道德系统，就可以管住不合理的医疗行为的灰色地带。

   但是我们应该靠到道德建设，包括医德建设的艰巨性，复杂性，挑战性。这些需要社会整体的道德体系建设和加强，社会公德，家庭美德，职业道德等。也需要对医生个人，从学校，到医学院，到医院的终身教育。还需要建立道德环境，弘扬什么，鞭挞什么！使崇高的医德成为医生个人自身的人生观和基本信念，以弥补法律和制度管理的空白地带和灰色空间。