今年5月，国务院办公厅印发了《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《意见》），提出全面推进县级公立医院综合改革。如今，全国所有县（市）的县级公立医院改革如火如荼。在这份《意见》中，“提升县级公立医院服务能力”被单独列出，包括了加强县级公立医院能力建设和信息化建设。虽然过去几年，中央和地方对县级公立医院投入了大量的资金，但好像没有收到明显的效果，患者依旧往大医院跑。其实，之前的投入主要是用于基础设施建设，也就是硬件方面的建设。当然，“大病不出县”仍未实现，也说明我们的软件建设还远未到位，县级公立医院的服务能力远未满足患者的需求，仍有待提升。究竟如何提升县级公立医院的服务能力呢？我认为，具体有以下几个方面：

第一，落实县一级领导的责任。如何让县领导重视呢？按照之前的投入方式，虽然花了很多钱，买了很多仪器，配了很多救护车，但现在，这些救护车很多也生锈了，而且有些县根本没办法养护，因为根本养不起；配了一些简单的自动生化仪，可是有的不会用，有的坏了却不会修，即使是维修很简单，也还是使用不了。所以，关键还是在人才。政府投入的钱不仅仅是用在房屋建设方面，更重要的是在运行机制上，这正是需要领导重视，需要领导亲自抓，亲自督促。

第二，开展全面的市场调查。这是全面规划的第一步。前一段政府投的是试点医院的钱，可能只够一个县级公立医院改革的资金，无法普及到全县所有的公立医院。因此，一定要调查清楚哪一个县级公立医院才是这个县的龙头，因为这决定了资金使用的对象，若对象错了，资金可能不足不说，重要的是让百姓受益的投入目的将被大打折扣。

那么，怎样调查哪一个医院才是龙头呢？首先，要研究“大县”的定义。简而言之，就是辐射范围，医院服务的百姓有多少，范围内的医院有多少，医务人员又有多少？其次，研究各医院的定位。各个医院的服务能力在本地区排在什么位置，医务人员的知识水平和知识架构又如何？再次，研究医院的布局。有的县既有肿瘤医院又有骨科医院，而且全在县城，那么如何将两者有机结合起来，方便群众看病？因为不可能全部建设，若全部建设，那要建多少？就算资金充足，会不会出现重复建设的问题，之后衍生出过度医疗呢？有些重感冒确实是需要住院，但是不是所有的感冒都需要住院，都需要打吊针呢？糖尿病要不要住院呢？当然，这也涉及医疗模式的转变，但是这与布局息息相关，如何方便群众看病就医，如何让百姓得实惠还看得好病。还有，研究发展县域的“第三方医学检查检验诊断中心”。既然要将资金用在刀刃上，那么就要尽量减少重复建设。现在鼓励的“第三方医学检查检验诊断中心”，就是一个很好的解决重复建设的途径。比如说一个市级医院和一个县中医院离得很近，那么市级医院需不需购买MR、CT？一定需要，因为要自食其力。可是县级医院呢？因此就造成了两个医院互相竞争，争到最后可能是市级医院脱颖而出，县中医院可能就成为一个科室。这么多医院，设备是需要的，可是我们的一贯思维就是有多少医院就得有多少套设备，可是这么近的距离就有两套，合适吗？显而易见，两套设备之下，两个医院肯定是争着吃，结果受损的还是百姓。所以，我提出一个建议，两个医院分开，并建立“第三方医学检查检验诊断中心”。不管是从区域布局，还是从设备的有效利用、防止过度医疗、防止恶性竞争，都将起到非常突出的作用。

或许有人对“第三方医学检查检验诊断中心”产生疑问。其实，后勤社会化也是我们医改的目标，但是现在我们有没有把后勤全部集中起来？集中的权力在于县级政府和卫计委，只要有能力、有干预权的，说到底就是有资金的，也就是现在这5500万，是否可以考虑建立一个“第三方医学检查检验诊断中心”？也就是服务外包，不需要每个医院都配备一套设备。也许很多医院已经后勤社会化了，如果把医学检查检验和诊断都集中起来，通过招标、竞标，成立一个全市或全县的服务处理中心，不是更专业、规范与便捷吗？

我是病理出身的，很早就提出独立病理中心。现在更有可能，因为有网络了，只要培养技术员，保证了制片的规范化、标准化，然后就是数据传输。对于病理诊断中心，如果县级能力有限，可以再往上一级，市级、省级，甚至跨省。其实很容易实现，就是传输的问题。这些都是提高县级公立医院服务能力的根本。为什么现在医生下不去？待遇工资是一方面，最主要的是平台，因为医生的平台是靠辅助诊断。一旦没有辅助诊断，患者就会流失到市里、省里。如果有一个全省的或者全县的“第三方医学检查检验诊断中心”，并且对所有人开放，一来能够保障质量，二来县级医院能够留住医生，为患者提供服务，三来有益于县级卫生局进行质量控制……可以说，“第三方医学检查检验诊断中心”优点多多。

第三，重视人才的培养与吸引。这是全面规划的第二步。我认为，医院是为医生提供服务的平台，医生是为患者提供服务的主体。我们不要再感情用事，说医院是为患者提供服务的场所，试想一下，没有医生哪有患者？不管是县级医院、专科医院，还是社区医院，怎么提升服务能力？关键就是医生。所以，不管是社会办医，还是其他什么主体办医，最后还是要吸引到医生。

当然，医生同质化的培训是最重要的。这里的“医生”是整个大概念，包括技术员、卫计人员等等。怎样制定培训计划呢？我们就要从以下这些问题着手：以现有的全科医生培养为例，我们的全科医生培养是不是同质化？有没有每年在继续教育上都促进医生进行技术、知识更新？同时，待遇方面怎么留人？培养出来的人才怎么留下？有时候并不是高薪就留得住人，平台、政策和就医环境都很重要。如果培养出来的人才留不下来，那是很糟糕的！

也有人提到医生工作室的概念，我认为医生工作室是辅助医疗下沉的很好的办法，它可以为县级公立医院的医生提供平台，这就涉及到在医生多点执业的大环境下，医院和医生怎么去适应的问题。我们不是主观地将人拒之门外，这是最愚蠢的办法，但是把头伸到沙里面更愚蠢。我们要积极去迎接挑战，去创造一个吸引医生的环境。

我们现在是“鼓励”的政策，但是完全失败的。我在国务院专家会议上提出，我们要改掉“鼓励”两字，不是“鼓励”医务人员到基层，而是“吸引”医务人员到基层，这才符合“市场推动”。既然是“市场推动”，就不是以过去的工资制来推。以前在县级医院工作，工资水平至少处于当地中上水平，那时候县级医生的收入可能是三十几元，省级是四十几元。

第四，加强信息化建设。这是全面规划的第三步。我把“信息化”形容为纲举目张，不管是健康档案，还是疾病控制、传染病等等，更重要的是医疗信息的共享，是急诊的一种现场呼应。这些和信息化密切相关，而且以目前的水平和能力，都是能够做到的。

我曾经也提出了“网络全科医生”的概念，现在再加“制度”两字。“网络全科医生制度”应该由政府养起来，提供的是有偿的服务，通过网络为百姓提供健康、防疫、病后追踪、养老等。我们现在还提出“家庭医生”，家庭医生是需要签约的，其实签约就是锁定客户群。但是，如何考核全科医生呢？难道以做一份病历15元、做一份健康档案15元来考核？不是！这些全部是没用的，一不能流通，二是作假，又有什么用？

我们要做的信息化建设应是数据能够流通与共享的。每一次服务就有一次信息的记录，就是一个能够流通的信息。所以，我们如何认识信息化建设十分重要。同样，医疗安全也可以通过信息化来管理，因为所有的工作行为已经被记录在大数据库里。一般人认为，大数据就是医院自己的基本数据，其实这个认知是错的。如果能把真正的大数据整合起来，那是很了不起的，包括一些可穿戴性的设备。虽然目前这些设备不够准确，但是通过大数据中种种数据的连结分享，就能够确保它的准确性，从而成为有用的数据，所以大数据的连结是一个总的趋势，一定要将大数据列入信息化建设的总体规划。

推进县级公立医院改革，关键在于提升服务能力，或许不同的地区有不同的问题和挑战，但是只有明确了具体的规划实施方案，才能真正合理使用资金，使当地百姓受益，使更高层的领导认可县级公立医院的改革工作。