加载中…祈深圳多点执业新政不再徘徊
(2013-09-21 16:32:36)
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多点执业医疗改革医生身份 |
分类： 医生哥谈医改 |
财新《新世纪》2013年第27期的这篇文章是在一再请求我的情况下撰写的，我拜托他们多采集多方的意见，推动中国的医生多点执业的发展。以下文章的观点可以作为推动这项工作的参考，希望有益！
但在很多国家，如美国、加拿大、澳大利亚等，医生执业身份并不受国家管控。他们或与政府签订雇佣合同，或与医疗机构签订服务合同，可自由选择执业场所，并接受患者“用脚投票”，通过市场调节确定社会地位和经济收入。行业协会或政府部门建立信誉评价体系，对医生执业情况和医疗纠纷做出评价判定和信息公开。
普遍的共识是，中国“看病难”“看病贵”的根源即在政府对医生身份的管控。只要解放医生，就能实现真正核心的医疗资源市场化流动，医疗服务恢复市场价格，将促进药价正常、合理。以医、药价格的正常化进一步推动医疗资源合理配置，可以良性循环。
深圳报批的新方案试图从“多点执业”跨越到“自由执业”，并且打破第一执业地点医疗机构对医师资源的垄断，被专家评论为“步子迈得大”。
进步何在
深圳报批的新方案，全文只有1100余字的文件，一共12条。其中，医生变换执业地不再受第一执业地点医疗机构的管制，被认为是最大亮点。此外，医生选择其他执业地，也将不受数量限制。广东省卫生厅副厅长廖新波称其“迈出了实质性一步”。
《细则》规定申请多点执业的医生“无须再经过医疗机构批准，但须在深圳市卫人委指定网站先完成备案。”“也就是说，医生出去不再受任何人管制，报备仅是明确多点执业的去向。”深圳市卫人委医政处处长廖庆伟说，“将多点自由执业变成医生的天赋权利。”
2009年9月，作为新医改的一项措施，原国家卫生部曾下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，允许医生合法进行多点执业的同时，要求“医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准”“医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个”等。此后，广东、海南、云南、四川、北京、江苏等地相继展开了试点工作。试点并未出现预期的医生自由流动大爆发，效果不尽人意。从2010年1月实施至今，深圳申请获批多点执业医师只有36人，包括备案在内仅有100多人；整个广东省16万多名注册医师，仅有3800多人申请。
中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，全国多点执业仍有重重限制，“遇冷”并不意外。
第一执业地点医疗机构不支持被认为是试点效果不理想的主因。有卫生部定调在先，2009年12月17日，广东省卫生厅发布《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》的通知规定，申请医师须“具有副高职称且在该技术职务上连续工作2年以上的执业经验”，执业地点数量“最多3个”，并且要经过三个步骤：一、符合条件的医师在经过第一执业地点医疗机构批准的前提下提出申请登记。二、第一执业地点医疗机构与新增执业地点医疗机构已签订医师执业的相关协议。三、在新增执业地点负责医师注册的卫生行政部门备案登记。
“公立医院需要院长审批的多点执业形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力，哪个院长愿意把优质资源无偿送到其他医院？”朱恒鹏说。
身为广东省著名三甲医院广东省人民医院一医生告诉财新记者，该院每天门诊量过万人次，医师资源本就紧张，医院明确表示不支持医生多点执业。“有的医院明确表态，如果要多点执业，就不享受医院的福利津贴以及奖金，包括五险一金。”他还介绍说，大医院业务量饱和，但编制奇缺，医务人员都在超负荷工作，根本无暇分身进行多点执业。“即使医院迫于政策要求批准了，院长他们肯定也不高兴你有二心，多点执业很可能会影响年终考评、职称晋升和科研项目拨款等各个方面。”
这位医生认为，医院不支持合情合理。“公立医院是事业单位，院方投入了大量人力物力，为医生创造科研、教学和晋升条件，承担了医生的福利奖金压力，还要解决医疗纠纷，其他单位什么都不用管，就能分享最宝贵的医疗资源，显然是不合适的。”
作为主管机构，深圳市卫人委对医生多点执业的态度则比较积极。早在2010年，原深圳市卫生局向各市区医疗机构收集和交换医师多点执业相关信息，备案医生的执业情况，同时通过指定的网络平台，让缺医生的医院和医生富余的医院，进行对接。
为削弱第一执业单位对医生的管控，深圳市卫人委在《关于进一步推进深圳市医师多点执业的通知》中特别要求第一执业地点医疗机构必须在“10个工作日内批准”医生的多点执业申请。
2012年12月28日，《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法（2012年版）》公布，特别准许深圳医师 “不限执业地点数量”。即第一执业地点为深圳市地域范围内医疗机构的医师，可在深圳市地域范围内三个以上执业地点自由多点执业。这给深圳试行“当地注册、当地执业”模式放权。
廖新波谈及当时给深圳下放这项特权的动机时称，“一个医生要多点执业，他能力有限、时间有限、医疗风险大，这三点就足以决定他不可能无限制地多点执业。他要是有能力在超过三个以上的地方执业，那你想管也管不了，这就是市场的力量。”
为什么是深圳
从全国看，对医生执业管制的改革始终在多点执业的框架下运行。在不触动最根本身份限制的前提下，原国家卫生部也试图扩大医生多点执业的影响。
但放宽管制的底线难有实质性推进，这与中国对医师执业身份严控的传统有关。1999年5月，《执业医师法》确立了医师注册制度，规定：医师注册后，可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务，医师从业地点一旦发生变动，应向注册部门提出变更执业地点的申请，经审批后方可在新的从业地点继续执业。这一规定把医生与公立医院紧紧绑定在一起。
在看病难、医疗资源不平衡的压力下，仅有“会诊”制度有限打开了医疗资源流动的闸门。2004年12月，《医师外出会诊管理暂行规定》公布，医生经所在医疗机构批准，可到其他医疗机构对疑难杂症患者进行诊疗。医院之间建立合作关系，以学术交流为目的将医生“集体打包”外出会诊成为可能。
2009年，以破解“看病难、看病贵”为目标的新医改艰难起步。医生多点执业被视为松绑医疗资源流动的革新性举措。廖新波坦言，允许医师多点执业，一个重要意义即在于“承认了走穴这样一个早已存在的现象”。但朱恒鹏评价说，实现医生自由执业才是改革目标，多点执业只是过渡性阶段。在谈到为什么选择深圳作为广东省“自由执业”新试点的首个城市时，深圳市卫人委的解释是“深圳改革环境好”。
2009年以前，深圳多家公立医院与其下辖的门诊部、社区健康服务中心（下称社康中心）之间，曾一度面临医务人才“下不去，下去后又上不来”等问题。2011年，深圳市推出“社区首诊”，建立分级收费制度。即对三级医院、二级医院、一级医院、社康中心在收费价格上，进行分级收费，居民到三级医院普通疾病就诊的收费价格，要高于省物价标准10%，在社康中心则比标准收费便宜20%，社康中心同时免收挂号费和基本药物加成费用。
深圳还提出了社康中心“院办院管”机制，即医院负责举办和管理社康中心，医院和社康中心实行资源共享。上级医院根据社康中心的需求，定期派出具有副主任医师职称以上的临床科室医师，到社康中心坐诊。此举推动了医务人才资源流动性配置，被认为是多点执业新尝试，得到广东省卫生厅的支持。
2011年，全深圳市基层医疗机构门诊总量占全市总量的63.3%。其中社康中心以9.5%的人力资源解决了全市37.5%的门诊量。“我觉得这个是进步。起码医院医生可以到社康中心去出诊，实现了分流，解决了看病难的问题，附近居民也由此受益。”廖庆伟说。
医疗责任主体有待厘清
深圳市的新方案一旦获批，在多大程度上能鼓励医生的自由流动？廖庆伟认为，这要取决于医院方面是否能“有一个相对开放的转变态度”。廖新波对深圳新方案的评价是“的确有意义，值得肯定，但步子迈得还不够大。”
廖新波仍担心，目前的备案制会使医院仍然知晓医生多点执业的状况，“医院可以从其他方面限制医生。因为医生还不是社会人，还是由医院控制。医生不经医院同意，也不敢大胆地向前走。”
不少医生透露，身份控制下，医生或明或暗的“走穴”其实存在致命伤，即医疗责任主体模糊。自由执业最大的风险在于医疗事故责任划分。按目前医疗体制，责任主体是医疗机构，医生作为“单位人”附属于医疗机构。当医生在本院出现医疗事故时，由医院埋单。但当医生离开体制，进行多点执业后，其身份由“单位人”转化为“社会人”，必须与执业的医疗机构共同承担责任。
“大医院的设备条件更优质，医疗质量安全更有保障。如果到小一点的医院或者民营医院，出了问题，我们可负担不了那么大的责任。”上述医生表示。
廖新波认为，在已经明确多点执业合法的前提下，未来再遇到类似的事故，一定要明确，由医生和执业医院承担全部责任，若医生所在的第一执业单位并不为此承担责任，最终责任如何划分，由法律裁定。“在法律对此没有明确规定之前，行政制度应该要先行规定。”廖新波说。
廖庆伟则表示，医疗事故责任承担问题，“政府也不能规定谁来承担、承担多少、如何承担，这是医院和医生之间的关系。”
单位所有制仍未打破
廖新波认为，对医生医疗责任的界定，应该由独立于医院和行政机构的医师协会作为协调的主体。
他说，医院和医生之间的关系不应由行政制度来调节，最好的方式是契约式管理，即医院和医生之间签订服务条约，医生根据合同为医院提供服务，保证服务的时间和质量，其余时间在哪里，医院亦无需知道，“但现在还是单位制，医疗系统并没有真正的市场化。所以，医生如果真的发展为‘社会人’，才是对原有制度和观念的一种巨大冲击。”
针对深圳市要求多点执业的医生必须在指定的网站完成备案，廖庆伟认为，“利用信息化工具，能够追溯医生究竟去了哪里，有利于监管，也有利于医生自身责任心加强。”
但廖新波认为，这项工作可以交给医师协会完成。“卫生部门应学会放权。既然是备案，对政府部门来说，一不能收费，二给自己增加了工作量，更没有意义。”廖新波称，医生是否具有多点执业的能力，完全可以由更加专业的医师协会来评判和监管，实现专业自治。
另外，医生待遇、保障和服务价格也需相应调整。廖庆伟认为，若允许医生在其他医疗机构一周工作两天或三天，那第一执业地医疗机构给医生的待遇和福利，会明确变成医生总收入的一部分。“这样的配套制度一旦出来，自由执业医生数量就会增多。”廖庆伟说。
“这涉及事业单位体制改革，一下子完全改变现在的体制格局不太可能。”朱恒鹏认为，可以借鉴国企改革的经验，老人老办法，新人新办法，即继续给离退休的医师按照现行制度发放退休金，现在在岗的医生保留国有事业编制身份及相应待遇，从此取消国有事业编制制度，新人全部采用合同制。
同时，“还要改革养老保险制度，引进企业年金制度。”朱恒鹏认为，必须跟进人、财制度同步改革，并放开医疗服务价格管制。“医疗费的高低应该由市场决定，医院医生就不需要变相地以药养医、以检查养医了，交易成本会大大下降，然后降低患者的医疗费用。”
在廖新波看来，医师多点执业是一种市场化的手段，可以有效解决医疗资源缺乏的问题，甚至能够“倒逼中国的政策和社会对医生价值的尊重”，因为在医生和医院均充分竞争的状况下，如果要评最受群众欢迎的医生，一定是流动起来的医生，而不再是靠论文制度和职称制度遴选出来的医生。
廖新波理想中的医师多点执业的改革是这样一幅图景：根据市场化的原则，医院和医生之间签订服务条约。医院为了留住人才，竞相为优秀的医生提供富有竞争力的薪水和平台；医生亦需为定点执业的所有医院提供优质的服务。一旦出了医疗事故，由当事医生和当事医院负责，由法律来裁定如何赔偿，与第一执业单位无关。“看病难”亦可随着医生的自由流动迎刃而解。
不过，“自由执业改革有一个过程，不容易。太慢力度不够，操之过急则乱了秩序，要慢慢推进。”廖庆伟说。■
【财新网】9月21日文章：深圳医生多点执业改革方案被撤 （记者 王婧 李雪娜）
方案原本即将出炉。7月中，财新记者从深圳市卫计委获悉，《深圳市医师多点自由执业实施细则》已报广东省卫生厅批示。然而，就在广东省卫生厅主管医改的副厅长廖新波批示“同意试点”后，深圳市政府赶在省厅正式发文前，专门派人前往撤回该方案，从此再无下文。
这项改革的敏感之处在于，深圳提出要打破医生执业地点数量限制，并解除第一执业地点医疗机构对医生的管制。医生多点执业“无须再经过医疗机构批准，但须在市卫生和人口计划生育委员会指定的网站先完成备案”。这一方案试图从“多点执业”跨越到“自由执业”，并且打破第一执业地点医疗机构对医师资源的垄断，被专家评论为“步子迈得大”。
7月15日，财新《新世纪》2013年第27期刊发“深圳给医生自由”文章，独家披露该方案的实施细则，引发广泛关注。一周后，国家卫生计生委主任李斌前往深圳调研，并对该项改革进行了内部研讨。
7月底，深圳市政府以深圳市法制办的名义出具一份意见书，并将该改革方案从广东省卫生厅撤回。事实上，该方案在此前的酝酿过程中，深圳市政府方面均无反对表态。此番突然出手是否事出有因，一时令人颇费思量。
据接近深圳市政府的有关人士称，压力主要来自国家卫生计生委。国家卫生计生委有关部门对此项改革非常关注，“希望在发布前给他们看看”。在媒体广泛报道深圳的改革方案后，国家卫生计生委有关人士给深圳市政府打来电话称，在多点执业问题上，国家卫生计生委有整体部署，深圳的多点执业方案“步子迈得太大，要缓一缓”。
据财新记者了解，国家卫生计生委对深圳的改革方案的反对意见，集中在多点执业“无须再经过医疗机构批准”上，理由是“不方便医院对医生进行管理”。此外，一旦深圳的多点执业方案得以实施，医生是否会无心本单位工作、医疗责任如何划分等诸多问题还有待解决。
一名看过深圳市法制办意见书的人士称，“这些问题都是在实践中可以解决的，不构成反对的理由。反对的真正理由是利益需要重新划分，部分三甲医院的利益受损，此外政府有关部门的权力亦会受到限制。”
广东省卫生厅副厅长廖新波在接受财新记者采访时表示，“国家卫生计生委的意见值得考虑。但深圳临阵退缩，不是明智之举。深圳应该对原方案进行一个循序渐进的设计和改进，而不是因噎废食。”■
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