向公立医院买服务？

——浅谈公立医院管理体制改革的实现形式

    “向公立医院买服务？”的问句看似很简单，很“正常”，但是想起来就很郁闷，谁向谁买服务呢？为什么政府办的公立医院还要买服务呢？医改当即，这个问题似乎还没有厘清。

   没有厘清的关键点在管和办的问题上，管和办一直以来争论不休，不管如何争论，关于管办分开，是这次改革中不可回避的一个重大的政策和实践问题，梳理起来无非有三个方面的理解：

    一是公立医院的举办和经营管理分开，这种理解和政事分开差不多；

    二是公立医院的举办和监管分开。但这是问题不是方向，拥有财政权的是财政部和政府，卫生行政部门是监管，只有建立一个统一的主体，公立医院才可能管好；

    三是公立医院的举办和私立医疗机构的监管分开，从国际意义上讲，这才是比较科学的理解。

    从我们的研究来看，第三种管理模式才是对公立医院管理机制真正科学的理解。为什么这么说？道理很简单，政府作为公立医院的所有者，既要办又要管，这是早已经有的。后来为什么推行管办分开呢？是因为我们的医疗体系出现了私立医院这个新的角色，就有一个监管关系。而从各方面来看，一是政府作为管理者、所有者，它的权力来源、权力内容、法律制度、问责机制都是不一样的。举办，政府是享有财产权，财产权来自所有权，即使没有《医疗机构管理条例》，政府也要管理公立医院；对私立医疗机构，政府由于没有财产权，所以没有所有权，是管不了的。所有权的本质就是一种权力的源泉，它会派生出很多权力。二是两者的权力范围也不太一样，监管来自于法律的授权，法律没授权你就无权监管。所有权不一样，除了明确授予经营者，剩下的仍然属于政府所有，包括授予多大的权力，都是由政府决定的。三是两者的关系性质不一样，举办是内部行政关系，监管是外部第三方行政关系。四是法律制度不一样，公立医院，国际上采用的是公法人制度，欧盟叫公共法人、日本叫独立型法人，监管更多的是叫第三方监管制度，比如行政许可、行政监察、行政处罚。五是两者的问责制度不一样，对公立医院来讲是采用行政问责，包括警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等，不存在吊销职业许可证的问题。对监管来说，监管采用的行政处罚方式是进行资格罚、财产罚、人身罚。哪个公立医院被吊销过职业许可证？没有。职业许可证是第三方监管制度，是政府办社会，国外的公立医院是不需要领牌照的，香港医管局就没有牌照，私立医院才有牌照。还有罚款，以公罚私才有意义，如果罚公立医院，等于是政府罚自己，没有意义。

    从国际上来讲，举办是比监管更彻底、更深入的监管方式。医院管理条例没有涉及到人、财、干部任命，这是没有的，这些都是独立的。公立医院改革必须单独立法，它不适用行政许可、行政处罚的制度。公立医院和私立医院一视同仁，在法理上和政治上是说不过去的，到国外去问问看看有没有这样的？没有。公立医院是一个利用国有资产举办的机构，似乎没有保值增值之说。只不过为避免浪费，体系内部采取一些提高效率的变革。我曾经问过一个私立医院，你要跟公立医院一视同仁吗？现在政府管着公立医院的财产、干部任命，你想一视同仁吗？他说我不想。所以，公立和私立是两套制度。从国际上看，举办、监管、购买服务、调控资源配置，都是政府和保障增进公民健康的一个政策工具。卫生部门不是一个监管部门，是保障和合增进公民健康的部门，所以它承担着组织卫生资源、发展卫生体系、保障和增进人民健康的职责。新加坡的卫生部是一个购买者、监管者、调控者、所有者，同时承担这四个责任，这是医疗行业的规律，也是政府举办公立医院为要承担的责任。公立医院作为卫生体系的重要组成部分，没有理由游离于这四个责任之外，手段、目的、责任、权利都不能脱离。基本上，国际上的模式都在大卫生政策下分设不同的机构，专职来负责监管和举办的职责。像香港，有些地方学了一半，香港确实有个卫生署，但是卫生署不等于内地的卫生部，它相当于卫生部里的CDC加卫生监督，上面有食物及卫生局（政策局），平行的有医院管理局，是公法人，是提供医院服务和为政府掌管公立医院的一个法定机构，他们独立出来，相当于我们把政府机关变成事业单位，医管局把公立医院的人财物统统管起来。目前广东也在研究这个“人财物”统管的问题。

    目前试点城市中有13个城市行动，模式可以列成四大类别。即“上、下、内、外”。

    第一种是“上”，成立市政府的公立医院管理机构，理清范围职责。在市政府层面成立一个机构，由市长、常务副市长或分管副市长当主任，各部门参加，下设办事或执行机构，放在卫生部门里。名字也很多，有的叫管理委员会，有的叫工作委员会，等等。这个方式有几个特点，一是它体现了公益性，是政府办的，二是在政府的领导下统和了各部门的权力，有助于加强对公立医院的管理；三是把办事机构放在卫生，有助于维护卫生体系的完整性、协调性、连贯性。这个制度的深层原因是，职能要整合，但卫生部门的整合权能不够，卫生部门要实现管人、管事、管市场，从全国来看，时机还不成熟，所以由政府来进行整合。13个里有7个采用这种模式，如果这个权力格局有变化或者是权力有变化，将来这个模式还会进一步演变。目前的鞍山、七台河、潍坊等基本上都是这种制度。
    第二种是“下”，在政府层面并没有专门成立政府的办公机构，是成立一个办公职能的医疗集团，相当于一个总医院，受政府的授权，履行办公职能，对集团内的医院管人、管事、管市场统一，政府层面没有与卫生部门独立并行的办公机构，没有政府部门参与，与其他所有制医院一样，接受卫生局的行业管理和监管。例如马鞍山市。
    第三种是“内”，有两种亚型。一是在卫生局内部成立公立医院管理机构，比如北京和洛阳；二是没成立机构，政府直接委托卫生局承担职责，像镇江和宝鸡。我是倾向于第一个方案，这个办法符合大部门改革的方向，行政成本比较低，沟通协调关系比较简单。但是必须要求市委市政府对公立医院改革决心很大，认识到位，要对卫生部门要充分授权。这些地方的卫生部门都是比较强势的，在政府部门里说话比较有分量。鞍山为什么能做到？卫生局局长对政府主要部门的领导关系比较“铁”，才能整过来。像北京和镇江，卫生部门也有比较强的权力。
    第四种是“外”，就是在卫生部门之外成立，基本上有两种，一种是卫生部门之外成立直属于政府的机构，例如上海和无锡，第二种是放在国资委里，例如昆明和成都。这种办法的优点是有助于突出国有资产的投资管理运营，有助于进行产业化、企业化管理，它同样也能解决管人、管事、管市场的问题。但弊端有两个方面，一是过分强调产业特色，可能不一定利于维护公立医院的公益性质，这取决于领导层；二是与卫生行政部门与该机构的职责分工不宜划清，增加了行政管理的成本，容易导致部门扯皮，令公立医院无所适从。比如来了SARS，是卫生行政部门管还是这个部门管？卫生行政医疗保障、援外，这些都说不清楚。同时也影响了医疗机构的统一性。
    我们的分析是：这些模式都在不同程度上解决了现在公立医院管理权分散的问题，都有值得肯定的一面，不同点是对公立医院性质的定位和与卫生部门的关系不太一样。卫生部门作为执行机构、行政部门作为监管机构，定位不太一样。影响因素主要是以下方面：一对公立医院的性质地位的认识不同，它是公益性事业单位还是医疗国有企业？是保障和增进公民健康还是国有资产保值增值？对卫生部门的定位认识不同，它是单纯监管机构还是增进公民健康的部门？还与市委市政府的认识和决心有关，特别是主要领导人的认识和决心。同时，部门力量的格局也不一样。

    按照卫生职能部门的强弱、发挥作用的大小排序，最强的一种是卫生部门内设管理机构，像北京、洛阳的方式；再次是镇江和宝鸡的模式，卫生部门内不设管理机构；第三是政府设立管理机构，办事或执行机构设卫生部门，例如芜湖、鄂州、潍坊等7个城市；第四是成立承担办医职能的医疗集团，例如马鞍山市；第五是成立卫生部门直属于政府的管理机构，例如上海市和无锡市；第六是成立卫生部门外隶属于国资委的管理机构，例如昆明市和成都市。我个人认为国资委下的管理模式是非常值得商榷的。毕竟国资委在中央层面是管理经营性资产，管的是国有资产，不是管事业单位，这样很容易把国有企业的问题带到公立医院里来。事实上，目前公立医院的运作时在没有国资委的掌控下的一种“自由”状态，医改本来的目的就是使这种偏离公益性的状态回归。

    综上所述，我们这里要明确的是，如果公立医院实行法人治理结构，其核心应该与国企的责、权、利是一致的。国资委是国企的出资人，国有企业经理是经营者，而董事会是保证国有企业行为符合出资人意志的制度安排。公立医院法人治理结构和国有企业法人治理结构的原则是相同的，都是要求经营者体现出资人意志。前者是体现医疗服务的公平和健康绩效，后者是以利润最大化，为国有资产保值增值。因此，公立医院不能以利润最大化的时候，公立医院如何体现出资人的意志呢？如果说，政府希望通过举办公立医院来挣钱，似乎需要有进一步的理论支持。或许中国公立医院按照企业模式运转是中国医疗体制改革独立于世界的一种尝试。