【公医改革细节】多个医改细节联系在一起就形成链，形成体系。每个细节相连就构成环节，公立医院改革就是是要处理一些存在缺陷的细节和咬合不畅的环节。

将感染控制进行到底

    在以前的博客里我曾经向大家透露了世界卫生组织的一份报告，全球每年有140万患者在住院期间发生院内感染。目前感染性疾病（当然也包括院内感染）居全球死亡病因的第二位。随着新微生物和新感染病的出现，人口增长与人群拥挤，人群免疫力不断下降，抗生素耐药性不断增长，感染性疾病将加大对全球的影响。

    最近也有网友问我，政府加大对公立医院投入，投入到什么方面，大家一般关注的是医院大楼的建设和医生的工资，他们担心因为政府加大投入，会给腐败分子瓜分，将政府的投入变成私有的财产。我认为这是对目前存在的腐败现象对政府的不信任的一种担忧。我还认为，这种变换手法是很难的。今天我要讲的是公立医院改革的细节，也是所有医院管理的重要细节。而这些感染控制的细节应当作为重要细节列入公立医院的议事话题，给予重视。

    医院感染发病率不会因为新技术的应用，不会因为新药的出现而减少，更不会因为过去不重视，过去没有投入也不怎么样为由拒绝承认一种残酷的事实。我还没有掌握到中国医院感染事件准确的发生率，但是我们可以从美国这样高度重视医院内感染的国家来拷问我们自己。

    在美国，医院感染主要来自三个方面:血液提供风险、手术切口感染和呼吸道感染。他们提倡将有效控制院内感染落实到医院的每个环节。尤其是把医生在看病前后洗手当着是有效控制感染的途径，这个理念已经成为美国所有医院的一个管理细节。有很多时候，医生自认为手很干净，其实不然。在医生检查一个病人后，不洗手直接触摸下一个病人，最容易导致病菌传播。抵抗力强的病人不易被传染，但体弱者很容易被传染。医生操作电脑键盘后接触病人，同样也会导致病菌传播。如果要推广医生洗手这个理念，是不是要管理和投入呢？

    医院是病人高度集中的地方，在病人方面，他们每天要接触很多医生、护师、营养师等，获得感染的机会也很多。但要让医生严格保持洗手的习惯非常不容易。据统计，在美国、加拿大等国家，只有50%的医生在看病前后能保持洗手的习惯，其他人需要反复教育、监管才能做到。现在我们中国的医生，尤其是名医，每天要接待上百个病人，连吃午饭的时间都没有，更没有洗手的时间了。

    病区空气的消毒问题也是值得关注的。目前，大部分医院的病房改善了很多，一般经过改造的医院病房分普通病房、单人病房和负压病房3种，而当时广东省人民医院的产科病房16人。一般要求，有呼吸道疾病、有咳嗽症状的患者收入单人病房；确诊为传染性疾病者，收入负压病房。国外的医院要求负压病房占总病房的1/3，我们国家一定远远没有达到这个要求。入住哪类病房应该由接诊医生根据病情和医保标准决定，入院后，根据病情的变化再做调整。而我们的公立医院为了“以病人为中心”只是根据病人的希望住单间，医院不能完全满足其要求。

   手术器械传播的感染是医院感染的主要途径之一，所以在消毒管理上有一套严密的制度。使用过的器械放在一起，逐一登记，每一道消毒程序均有专人操作并登记。手术室内有专门的护士登记每一个医生的洗手、戴帽、铺巾等操作过程，这不但对医生起到了监管的作用，而且在出现问题时也能及时查找到原因。美国有一份调查显示医院执行上述措施后，每月可以节约20万美元的医疗费用。

    感染控制是有非常的经济效益的。也应该是保险公司希望的。医院感染造成的额外住院日、不良后果和死亡都和费用有关。感染控制能减少医院感染发生率，将节余的费用投放到其他领域。换言之，感染意味着成本，感染控制不是无谓的支出而是精明的投资，预防医院感染的计划，不仅能支付计划本身的费用，还能给患者和社会带来直接和间接的效益。美国全年的医院费用支出约4000亿美元，用于全美994000张床的感染控制总费用为8亿美元，也就是说医院感染控制的成本费仅占全国医院费用的0.2%。医院感染控制效果研究(SENIC)表明，有效的感染控制计划可以预防32%的医院感染，也就是说每年支付8亿美元的感染控制成本，可以节省24亿美元的医院感染费用。感染监测和预防计划可能是当今所有医院质量性能改进项目中最划算有效的了。但是，我多次提出政府应该支付这部分的支出以保障医护人员和患者的安全，减少不必要的事故和由事故带来的

Jeffery McFarland说，根据美国州级卫生规划和发展办公室的记载，2004年加利福尼亚州的医院共有约400万病人出院。据保守估计，总出院人数中约6%被院内感染，即约24万例，每一例院内感染的平均支出为1.3万美元，由此得出该年度加州纳税人为院内感染埋单额为31亿美元。这还不包括为此损失的工资收入、社会劳动生产力折损和医疗诉讼费用。发展中国家现有的感染控制计划常以控制环境污染为基础，并常常得到过时条例的支持，这其中也包括中国。例如，要求医院环境表面每平方厘米细菌限制在一定数量内。将感染控制计划重新定位，重点应致力于与感染有关的重要危险因素，减少资源的耗费。此外，有的医院还实施了许多似是而非的控制措施：常规应用消毒剂拖地，安装紫外线灯，手术室内使用臭氧机，喷雾或熏蒸消毒，重症监护室穿鞋套或放置蹭鞋垫等等，其成本效益和成本效果应当得到循证医学的支撑。发展中国家的医院新建和改建从来未间断，这常常是灰尘持久的来源，成为免疫缺陷患者真菌感染的危险因素。我们应该在计划新建和改建工程前，咨询感染控制专业人员，评估是否有利于良好的感染控制实践。

院内感染是可预防的

为了改善控制院内感染的水平，美国最顶级的流行病学会、美国医院联合会及联合委员会共同修订了一项旨在规范医院控制院内感染的指南，这个指南包含了预防的六个重要方面，包括血源性感染，呼吸机相关性肺炎，导管相关性尿路感染，手术感染，耐甲氧西林金葡菌感染，艰难芽胞梭菌感染以及肠菌感染。

Jeffery McFarland说，指南更明晰更准确，不但告诉了医院应该做什么，还告诉他们不应该做什么，以及一线措施不能降低感染率时如何选择第二方案。应该说，这足以代表目前将医院院内感染控制到最小化的最高专业水平，时至今日，美国都在使用的控制院内感染所用的手册很一般。流行病学家认为降低院内感染的最大挑战不是没有指南可以依照而是没有很好地遵循指南，据说在医院22个患者中就有一位遭遇院内感染。据调查，87%的医院都没有坚持遵循感染控制方案的要求。研究发现医院有一半的工作人员没有遵循洗手程序。很多流行病学家发现在清洁和预防上多下些工夫，可以显著降低感染率。Jeffery McFarland说很多情况下我们失败，不是由于我们在知识层面的欠缺而是执行的问题。院内感染的控制实践在具体医院有很大不同。他说，所有的医院都是部分有效，很少医院完全有效。同一个医院在在引入和坚持标准上做很多，可能在处理导尿管时做得很槽，不管患者是谁，他们住院多久，是否每天都检查了，是否该被拔出。

一项新的研究证实院内感染是可预防的，越来越多的医院在预防院内感染时也更积极。医院受新政策刺激，依据这项政策，医保和其他保险公司可以拒绝支付院内感染带来的额外费用。另外，Jeffery McFarland说，还必须建立医院感染监测系统，它是制定任何感染控制计划的首要步骤，因为随后的工作必须以发现的问题为基础口仅依靠医生、护士报表的被动监测和回顾性监测是不敏感的，医院不应采取这种监测系统作为信息的唯一来源。以实验室为基础报告的监测系统是其他方法的补充，但敏感性差，因此，不管医院类型或国家的发展程度，唯一可接受的方法是主动监测。和发达国家一样，发展中国家主动监测系统，针对具体目的和指定时间，系统收集相关资料，管理和组织资料，分析和解释资料，将结果反馈给有权作出决策的领导。以美国NIS系统指南为基础的医院综合性监测方法是许多发达国家的标准，这在发展中国家的医院也在执行，但这种监测方法很消耗人力，许多医院没有足够的专职人员实施这种监测、收集资料的工作，减少了其他重要控制活动的时间。如果感染控制小组没有分析这些资料，这就是在浪费时间、金钱和精力收集和记录资料。据介绍，现在美国CDC的国家医院感染监测系统的目标性监测，是致力于高危患者，如成人、儿童重症监护室、新生儿病房、手术患者等。在确定了监测的优先部门后，还应重视具体问题，如监测菌血症、手术部位感染以及抗生素的应用和细菌耐药性的监测。