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药事费=医师费?　　

    最近，由于广东省物价局一则“广东计划年内在深圳、湛江、韶关三个城市试点药事服务费”的“公告”上街，又引起社会对“药事服务费”激烈讨论。我对药事费的态度，在我过去的博文上已经表露，本来不想再“炒冷饭”。但是，10日，广东省物价局关于药事费的“新闻”发布之后，很多记者给我电话，他们纷纷要求我解读，问题无非两个：卫生部门如何看？药事费如何收？其中一份报纸提到“广东的公立医院将逐步试点收取医师服务费”，似乎将药事费与医师费混淆在一起，网友也提出质疑：“医师服务费？把猫叫咪咪，这不是糊弄人么？”其实，到目前为止我本人不知道这项政策是如何制定的，具体的内容是什么也不知道。因此我想仅谈谈“药事服务费”与“医师服务费”异和同。

    药事服务费的“药事服务”英文含义是”药学服务”Pharmaceutical Care ,简称PC。如果从英文的词义来说，也有“药学保健”或“药疗保健”之意，是一个与药有关的全程药学服务。因此我对媒体就创造了一个辞释，“药事服务费是与药有关的所有软、硬件收费”。很多报纸都引用这个说法，看来这个说法很简单明了。如果按照“权威”的解释，“药事服务费就是指患者享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用。”这种解释的权威性如何，准确性如何，是很值得商榷的，也必须是要明确的。不然就会产生医师费与药事费混淆的情况。

    “药事服务”的概念是1987年由美国的Hepler和Strand提出的，由于它的“科学性”很快得到世界许多国家学者一致认可。我说它具有科学性是因为“药事服务”的定义以及其服务内容和目的反映出其改善病人生活质量的意义。因为药事服务（其实用“药学服务”更恰当些）要达到的目的是：治愈疾病；消除或减轻症状；阻止或延缓疾病进程；防止疾病或症状发生。其实，药学服务整个医疗服务的一个过程，是药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，并对执行药事服务对病人产生什么治疗效果的监测。具体的的任务就是：发现潜在的或实际存在的用药问题；解决实际发生的用药问题；防止潜在的用药问题发生。很简单的一个深刻的例子：中大三院的亮菌甲素事件。如果没有一整套的科学的管理流程，至今“被假药”者还蒙在鼓里，还有多少患者“被假药”。药事管理依然是一个很新的课题，但是国外现在是如何收费的，我恰恰没有这方面的资料。有一说，药事费有被边缘化的可能。

    从上面对药事服务的假说，也许大家明白了一点点。上面所说的就是“软”的部分——药事服务对患者的安全影响。所提供这些服务时要产生费用的。这些费用体现药师的知识价值和劳动价值，这些费用在过去“以药养医”的制度下与医师的知识价值和劳动价值一样，没有“被体现”。因为在一个“以药养医”政策的统揽，所以知识价值和医院的硬件发展“一锅端”。

   目前我们提到的药事服务费，或许是从“以药养医”的旧体制中演变过来的，因此多多少少带有“以药养医”的余味。今年1月卫生部提出医改方案：“为改变公立医院‘以药养医’局面，中国新一轮医改将禁止医院加价售药。同时，患者享受诊断等服务，要增加药事服务费。 ”陈竺部长也解释说，要推进医药收入分开改革，取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。适当提高技术劳务性服务价格，降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费标准。

   因此，中国将实行的“药事服务费”是在“取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损”中考虑的，并不是从药事服务的宗旨“改善病人生活质量”来考虑的。用群众的话说，是变相的、改良的“以药养医”。说到这里，我不禁要提醒政治家们，我不是在挑起矛盾，而是想方设法使我们的药事服务费的实施“出师有名”。如果我们不处理好这种关系，可能会增加不少的社会问题。

   既然是“药事”服务费了，我们就会想到开处方的医师，很容易就将药事与医师联系在一起。甚至将医师开处方的质量、数量与药事费挂钩。有的媒体直接就将药事服务费说成医师服务费。如：江西省卫生厅拟定医生开每张处方的药事服务费为3~12元，乡级医疗卫生机构为3元，市级为12元，省级为8元左右。也有一说，药事费旨在体现医生对患者开展诊疗服务的价值。药事服务费就是一种处方费。不置可否。也有专家建议药事服务费收取有两种方案：一是取消药品加成之后，按药品费用的百分比收配方费，如15%，另加药品质量维护费10%；二是按照药品品种数与处方数收费，例如每一种药品收1～2元，或每张处方收5～10元，另加药品质量维护费。哗噻，开一盒10块钱的感冒药就要收1-2元，或者开一张10块钱治疗感冒的处方就要收5-10块钱，医院算起来比药品15%的加成还划算！如果真的是这样，群众遭殃了！就算“药事服务费”纳入基本医疗保障报销范围，这种计算办法与药品加成制度又有什么区别呢？

   药事费，爱你真不容易！目前，众说纷纭，莫衷一是！依我看来，还增加了一丝羞答答的感觉，明知道医院的药事管理很重要，但又没有办法明说。以上讲的软件建设，其实还有很多硬件建设的费用一直很模糊的，如果按照新方案提出我们的发展要与经济发展、科学技术发展和人民群众的需求发展同步的话，将来的信息管理和自动分药机的使用等等就应该属于“硬件”的成本投入了。

    如果过去的“以药养医”的药品加成政策已经将这些费用包揽进去了，那么废除以药养医之后，就应该使其明晰和明细化。

   同样，医师费，爱你也真不容易！广东物价规定的医师收费是很低的，还没有真正反映不同等级医生的技术价值，比如：普通门诊诊金3元/次，副高6元/次，正高8元/次，名家50元/次。如果按照国际上医生的费用占整个医疗费用的百分比来对比，我们差距还是很大的。国外看病最贵的就是诊金，英国的医师费是保险公司认定的一个数（记得好像是26英镑、次），没有等级、城乡之分，所有的医生可以根据自己的病人数来自行定价，名家超出这个基本数数倍，超出这个数由病人自己支付。我经常听到朋友抱怨，名家看病经常没有药给的。因为他们根本不知道药的价钱。所以，他们的医生不管在乡下还是在城市基本收费是一样的。而实际上，城市医生的收费远远高出保险公司规定报销的额度。没办法，因为市场机制在作用，随行就市！

    说到最后，我们就应该明确：什么是药事服务什么是医师服务要说得清楚，不要让百姓看不清楚，连医生自己也不明白。按道理两种服务的成本计算不管“以药养医”存在与否都应该考虑的。如果说药事服务就是体现医师的劳动价值，那么医生的诊金又是什么呢？如果把用医生开方多少来衡量药事费的多少可能会很荒唐；如果用开处方的张数来收取药事费也很滑稽。我经常说，阴性的结果也是结果，不能说没有劳动价值；不开药的处方也是处方，往往是良方。如果说阴性的检查要医院负责，不开处方的医生没有价值，这是何方的道理呢？在其他补偿政策没有出台的时候，出台一个不明不白的药事费，岂不是将边缘化的“以药养医”又请到新一轮医改的舞台上了吗？医生的“绩效”又怎么不与“处方”和药挂钩呢？

    药事费“疏”不清，理还乱。如何收，收多少?谁能说得清楚呢？

   【寄语】

   临床的合理用药是保障药品安全的另一个重要环节。美国哈佛大学的一项研究证明，有药师参与的药物治疗，可以减少2/3的医疗不良事件和近1/3的医疗费用。医院的医疗质量改进工作，往往都是从合理用药开始的。合理用药可以成为进行医疗服务组织变革的起点。不可否认的是，当前医疗机构合理用药水平低，临床用药管理弱的关键是医院领导对合理用药重视不足，人才缺乏。鼓励药师积极转型并投入到合理用药中去的机制不灵，这些都是迫在眉睫的事。医院药学服务是宽泛的，提高合理用药水平关系到提高整个医疗机构药师的水平。