重视病历的法律性
最近，处理因为病历引发的案件多了，使这个分管医政的负责人来说确实是非常头痛的事情。有时候，我们的医院没有“任何”的过错，病人对医疗过程也没有什么争议，但是都最后就输在“小小”的病历上。我曾经对大家说过，这是血的教训！我也接过法院非常正式的“传票”，希望我们对医院和医生要加强病历的法律意识教育。在这里，我把2008年第11期《医师报》的一篇“关于病历真实性认定的探讨”文章介绍给大家，请大家重视。
卫生部发文指出，医疗机构若违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。从法律的角度上讲，发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。以上规定可以理解为是对病历真实性的法律后果的规定，虽然这个规定在实践中存在一些值得探讨的具体问题，但在法庭上你能说得清楚吗？
当医患纠纷发生时，病历是判断谁是谁非的重要依据。那么，病历作为证据就应当满足表面真实性，这一点毋庸置疑。卫生部的有关规定中“不如实”的含义是否包括病历内容真实性的考查?应当认为“不如实”的含义是“篡改”，即改变病历的原始性，所以可以认为其规定是要求病历符合表面真实的要求，病历内容的考查则不适用于该规定。对于表面真实性的认定是复杂的程序，文档的变更并不一定能推翻其真实性。文挡的添加是否构成“篡改”。例如，行政法规对患者复印病历的时间没有明确规定，很多患者在住院期间即分批复印病历。患者出院后，其病历经医生通篇检查，在原病历上添加页码、签字、时间等，这是按照病历本身的性质和相关管理规定因时间推移而产生的添加，是病历内容的继续产生、完善。这种后续产生的内容与患者复印的病历相比产生了添加的变化，若定性为篡改显属不当。
文档的涂改是否构成“篡改”?例如，医生的“ICD10”编码写错了，除改成另一个编码，这个涂改所涉及的内容与诊疗无关，只是病案统计的项目，若定性为篡改而承担医疗事故的责任显属不当。
文档的整页更换是否构成“篡改”?文档的整页更换极大损害了患方利益，一旦证明，应当理解为篡改。但有一种情况值得注意。病历整页更换一般很难被发现，往往是由于将患者原有复印件与医方提供的病历相对照才被发现。此时患者手中的病历复印件应当可以理解为原始病历，若对照这份原始病历与医方改换后的病历，虽形式大变，但对诊疗内容的记录完全一致，是否径直认定医疗事故责任呢?这种情况并不少见，如医院创三甲5年内的病历全部拿出来“做美容”，16开纸与A4纸混用的、字迹潦草的、有刮擦展迹的、化验单粘贴不整齐的，统统重新抄录这种情况下医方对病历的重改并无逃避责任的主观恶意，也没有改变病历记录内容的实际情况，此时是否应当给医方一个以诊疗事实为依据答辩的机会?
根据前述理由，文档内容记录不符合实际，就不能推翻病厉的表面真实性。但在某些特殊情况下，内容的不真实性是否导致病历表面真实性丧失则需要注意。比如由于医生不负责任，在男患者的病历中记载了月经生育史；或患者不如实提供病史，高血压病史未记录在案均可导致病历记载不符合实际。甚至在住院期间患者的重要症状未记录，他人代为签名等，均属内容瑕疵，这类瑕疵经证实后应当具有推翻局部真实性的效力，但并不能推翻整本病历。另一种是病历记载逻辑混乱的内容不真实，如医嘱前后时间颠倒、医生护士记录明显不一致、一天内出现25小时输液之类，这里很有可能是篡改病历所致。众所周知，病历是多科室多人员按照时间顺序紧密配合共同完成的文书，原始病历的书写依据是患者的诊疗事实，所以自然符合逻辑；而篡改病历依据的是捏造的内容，病历所被及的方方面面不可能沟通到足够充分的地步，因此总会出现不能自圆其说的漏洞，逻辑混乱即为其一，所以逻辑混乱虽然是对记录内容的质疑这种内容的瑕症是否导致对表面真实性的考量也是应当考虑的问题。
再次卫生部相关规定中的“不如实提供”也存在主观上“不愿”和客观上“不能”两种情况。不愿提供病历不必讨论，不能提供病历则包括几种情况:
1、患方原因，如患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医院失去提供病历，理应由患方承担责任。问题在于对该类情况的认定，抢夺病历大多发生在紧急情况下现场一般只有患方人员和医护人员，患方若不承认抢夺的情况，仅凭医护人员的陈述是否可以认定抢夺事实?
2、意外情况，又分两种，即管理不善造成的病历灭失和不可抗力造成的病历灭失。若是由医方管理不利所致，由医方承担责任应无争议，但是由于不可抗力导致病历灭失，仍由医方承担责任显属不公。建议卫生部改变目前病历管理模式要求医院在患者出院时必须提供一份复制件给患者这样既有利于患者对病情的了解又减少了复印病历的手续、减轻患方负担，同时又避免篡改病历的可能，并且在不可抗力下医院的病历灭失时，患者提供的病历也可以作为定案的依据。
最后，最重要的问题，即关于病历真实性认定权的确立。卫生部的规定是相对于指导医疗事故鉴定的，但医疗事故鉴定专家是医学专家，不是法律专家，也没有医学之外的其他执业资格，无论从程序上还是实体上，他们均没有权利和能力对病历的真实性做出认定。这个“径直认定医疗事故”的规定只有在医方不提供病历时才具有可操性。总之病历真实性认定是一项严肃的法律工作，需要更为严谨的法律规定来维护其严肃性。
以上的观点为原作者的观点，本人只是删除了个别人的姓名，如果要采用本文的观点，本人一概不负责。
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