医改矛盾新焦点将在哪里？

    今天是雷副省长亲临我厅参加解放思想争当卫生事业科学发展的派头兵的学习会。也就在几天前我在2007年述职会上第一次大胆地提出“新的医疗改革方案”出台之后的矛盾焦点在医院与医疗行政部门之间。之后，有人说：又有新观点了！也许是思想产生了一个新的飞跃！

    卫生部对大型设备购置提出限制，我想，为什么医院这么热衷于购置大型设备呢，甚至小医院也“穷兵黩武”，这是因为政府没有给钱，医院要钱！

     我们2020年前是否可以实现健康中国2020战略呢？能，只要我们的政府实现观念解放。

      有了对新形势的正确认识，就会产生的思维，就有新的思路；有了新的思路，就必须有新的应对措施。解放思想不只是找差距，更重要的是寻找阻碍社会进步的“那么。解放思想就是要树立忧患意识，敢与别人比？

    《时刻提醒自我》是非常有意义的事情。事物的发展不会一成不变的，内因会通过外因而起变化的，矛盾的双方是会互相转变的。新的医改方案建立的医疗保障体系和新的医院运行机制，意味着旧的平衡已经打破，而建立起来新的平衡是否适应新的环境呢？或者说新的环境，矛盾的各方又是否可以适应呢？

    即使我知道新的医疗改革方案的框架，但真正的“新方案”并没有出台，不知道对旧环境会产生什么样的冲击，所以一时也难以再做以此“占卦”，其实还是用“预测”来表示好一些。但是我可以“预测”新的医疗改革方案如果我们的施政观念没有改变，或者说我们的“新方案”很美好，但是由于政体而不能适应的话，新矛盾就会发生转换，有过去表面的医患矛盾，转为实质的医院与政府之间的矛盾。也许有人问，目前的矛盾实质上就是医院与政府之间的矛盾，为什么说“新方案”之后才是主要矛盾呢？

    引起矛盾的转化的关键点在哪里呢？

    1，新医疗保障体系建立了，全民的基本医疗有了保障，不管保障水平高与低，民众看病的怨气消减了。

    2，新运行机制发生了变化。比如：基层医疗卫生机构实行收支两条线，一定会严格收支预算管理，或许推行总额预付制度，提倡适宜技术来降低医疗服务费用的支出。这种机制对经济环境不同的地区将产生不同的影响。又比如，二级以上的公立医院经费或许实行实行“核定收支,以收抵支、超收上缴，差额补助”等管理制度，严格了医院的预算、监管和支出。再加上分级分类管理，医院的自主权可能发生很大变化。

    3，新投入机制对医院产生的影响。新的投入机制可能会使各级政府增加投入，但是各级政府的经济水平不一致，各级领导的执政观念不一致，产生的结果和产生的矛盾也不一样。比如：公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。要求中央和地方都要增加对卫生的投入，进一步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，逐步减少个人负担比重，政府投入兼顾供方和需方。逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，政府卫生投入增长幅度要高于财政支出的增长幅度。这本来是很好的设想，也是党和政府一以贯之的指导思想，但是一直以来没有实现，其原因就是没有法律的保证，因而各级地方官员为了“明显”的政绩和GDP。如果新方案实施之后，我们还是这种观念（不投入或投入不足），医院与政府的矛盾就会不断地加深，转而医患矛盾依然。

    4，新的价格形成机制的影响。医疗价格不能脱离市场，除非是政府全额补贴，否则新的矛盾必然马上凸显。我们的价格体系一贯以来是建立在“以药养医”的政策环境下，没有真正体现医生的知识价值和劳动价值，不但医生的价值没有体现，而且护士的劳动价值也没有体现。如果不彻底的纠正，医生的专业自主权不能充分体现，患者得不到益处，医生也没有积极性，最后我们会陷入新的矛盾重重的旋涡之中。法国的经验也是可以借鉴的。

    5，新的管理体制带来的影响。按照十七大的工作报告和上级领导大多次的吹风，“政事分开，管办分开”势在必行。其中一个配合的措施或实现原则就是全行业的属地化管理。这种管理机制是符合世界潮流的，但是中国的事情非常复杂，管本位的做法已经根深蒂固。假如真正的属地化管理，新的医疗竞争格局必定形成，也带来中小医院的变革（变制）。所以一个综合协调、权责统一的管理体制的实现会引起一次体制革命。在一些国家，政府对医院的规划越来越严格，无论公立还是私立医院未经同意不得增加床位和设备数量，只有符合发展规划要求才获准。其实，我们的政府已经在呼吁我们的医院不要盲目扩张了，现在一些被大医院合并或接管的医院已经成了无人认可的“弃儿”。

    近来学习国外医疗改革的变革，很多做法引起我的思考。尤其在《广东医改是否可以学习瑞典》一文中有一位网友说：外国人听到医生和患者有不可逾越的鸿沟深感不可理解。这种现象很少在其他国家发生，一定是我们的制度出现了问题。其实影响矛盾的转化的因素很多，不可能在这里很详尽地列出，你有兴趣吗？也许下面的案例会引起你的思考：

     法国医护人员与政府之间的对立

     在法国，卫生服务专业人员与政府之间的对立由来已久。早在二战后法定的健康保险的实施，需要与卫生服务专业人员谈判并确定其收费标准。医疗协会在他们向患者收费问题的谈判中咄咄逼人，他们认为这是对其医疗活动独立性的挑战，此前他们均是直接与病人协商收费问题的。此项谈判起初的目的是使每个省的区域健康保险基金会和区域医疗协会之间进行协商，但是后者拒绝参加谈判。其结果是许多省无法达成一致意见，所以医生们继续执行他们自己的收费标准。因为相对于他们自己的收费标准而言，健康保险基金会以“官方”价格为基础的补偿金远低于其实际需要支付的医疗服务费用。

    1960年，政府通过实行收费封顶线并设定收费超越封顶线的条件等措施，结束了始于1945年的第一阶段的冲突。此外，尽管在省级签订集体协议的可能性依然存在，但是这些协议现在却采用了一种国家统一标准。重要的是，医生们可以以个人名义加入这个全国性协议，这就大大削弱了医学协会的否决权。

   1971年制定了全国性的关于与医生签订卫生服务合同的管理规定，除了明确拒绝的医生以外，这些规定适用于所有医生。医生被给予社会和税收优惠，并且根据这个协议再次认可其独立医疗执业的权利:医生自主权、自由处方权、专业保密权以及由病人直接付费的权利等条例陆续签订。由于对卫生服务费用的控制不断重视，因此促成了这些协议的签订，除了规定的固定治疗费用外，还提出了如何控制健康保险成本的一系列措施。

这些措施包括:

   ·对医生工作的个别监控(1971年）；

   ·建立第二部门，在这种情况下，医生有权超过协议设定的封顶线，但是超过封顶线的部分不能由健康保险基金报销(1980年);且做出该选择的医生会丧失其社会和税收优惠的权利;

   ·通过引入操作规范而限制自由处方权(RMOs)，医生必须遵守规范、面对处罚；然而，这项措施的部分内容在1999年被法院废止。

   1996年的"于贝"改革在医生和健康保险基金会之间的关系方面引入了两项重要的变革。

   一方面，这项改革通过每年设定预期支出目标(封顶线)来限定医生的收费和处方行为，如果不遵守这一目标将会招致罚款。这种做法被最重要的医疗协会法国医疗协会联合会(CSMF)称为“记账控制”，并成为该联合会反对其的主要理由，1996r2002年间，该联合会未签订任何一项协议。

    另一方面，由于允许与全科医生和专科医生分别签订协议，这项改革使医疗专科领域出现了新的分支。

   1997年，健康保险基金会与一个全科医生协会签订了一份协议，并且支持就全科医生与专科医生之间的地位进行特定的再评估。而专科医生的协议仅由一个代表少数卫生服务专业人员的协会签订。

     值得注意的是，医生与政府的矛盾一直没有解决，或者在解决之后有出现新的矛盾，2002年初，医学专科组织、政府和健康保险基金会之间的关系持续恶化。新政府的组建更促使三者之间矛盾的进一步加剧。