突破医疗保险费用控制难点
——美国管理式医疗简介
医疗及医疗保险是一个社会问题。随着社会的发展,全球医疗保险费用呈现出需求飘升的趋势,各国财政都感到不堪重负,西方发达国家也曾经历医疗费用大幅上涨的过程,并开始积极寻求控制医疗费用的方法,并相继引入合约型的医疗供给体系。
所谓合约型的医疗供给体系,是指医疗供给方按照事先与保险部门缔结的合约,在疾病发生时,向被保险人提供医疗服务。合约型的医疗供给体系以美国的管理型医疗组织HMO(健康维护组织)为代表,它以合约形式按人头收取医疗保险费,当被保险人生病时,向被保险人提供必要的医疗服务。HMO不同于传统的商业性医疗保险,它提供医疗保障不是以偿付金的形式,也不是作为第三方支付医疗费用,而是自己拥有医院和医生,直接向病人提供医疗服务。因此HMO的特点是将医疗保险的筹资者与医疗服务的提供者合二为一,医疗保险系统中医疗保险机构、医疗服务提供者、患者的三方关系变为医疗保险机构和医疗服务提供者、患者双边关系。
管理式医疗组织通过创造经济激励因素鼓励医疗机构更好地控制医疗资源的利用,并且对医疗服务直接监督,对医疗费用的降低起到了积极作用。而且,管理式医疗组织提出了将医疗服务的提供与资金的供给结合起来的理念,承诺在降低服务费用的同时保证医疗服务的质量。同时由于强调市场竞争,在提高医疗服务供给方面的作用,管理式医疗组织的数量和参保人数增加非常迅速。
管理式医疗组织一般拥有自己的医院和医生,因此在服务的提供上属直接提供方式,而在费用的支付上属按人头定额预付的方法,这导致了一个以集体医疗活动为基础的组织与按服务付费实施医疗服务的传统制度的竞争。这类组织的经济刺激来源于把握人头费与实际医疗费用之间的差额,节余部分成为医疗服务提供者的收入。于是参与组织的医生有一个降低医疗服务使用的经济刺激,同时通过消费煮和监督机构对医疗服务提供者进行质量监控。管理式医疗组织不但向传统的医疗服务模式提出挑战,而且它们之间还存在着激烈的竞争,这种竞争导致了以下积极作用:
一是促使医院提高效率。在人头费支付制度下,管理式医疗组织有很强的责任心去关注医院服务的费用,按照各个医院的服务成本、声誉以及提供的服务是否满足消费者的要求去选择医院。
二是减少医疗设施的重复配置。管理式医疗组织对拥有医院设施和服务并不感兴趣,因为有些设施和服务必须在较大范围内应用才具有规模经济。对于这些设施和服务,从经济学上考虑,管理式医疗组织更愿意从其他的医疗机构购买。因此,他们将会减少设施的重复配置,以降低成本。
三是降低医疗服务的成本。鼓励提供者用低成本的方法向病人提供服务,在人头费支付制度下,管理式医疗组织希望以最低的成本为病人提供服务。当医学上许可时,他们将会让病人更多地利用门诊服务,而更少地利用住院服务,以及利用家庭医疗服务。管理式医疗组织提供了降低全程医疗服务成本的激励机制。
四是利用基本药物。管理式医疗组织对药品的价格非常关注。经济利益驱使他们以及他们的医生使用较为便宜的药物。管理式医疗组织将会向医生提供药品方面的信息并提供基本药物的目录供医生选择。
五是提高医生的工作效率。管理式医疗组织的医院和诊所将会雇用更多的医疗辅助人员,甚至可以开展自己的培训活动,培训现有的注册护士从事一部分原来由医生从事的工作,这样可以提高医生的服务能力。
六是鼓励预防保健服务和健康教育。管理式医疗组织在关注病人的同时更把眼光放在尚未生病的人群身上。预防保健服务可以降低参保人未来对较昂贵的医疗服务的需求,减少他们的患病率。因此,管理式医疗组织将会大量提供这类服务。同样,改变参保人的生活习惯也可以降低他们未来对医疗服务的需求。
七是医疗服务供给系统的革新。医疗服务供给系统的革新是医生和其他服务提供者的潜在性威胁。专业人员相互替代性增强,低成本设施和新治疗手段的使用,都会降低现有医生的服务需求量。过去,这些革新的措施受到禁止,但是在竞争的预付制度下,鼓励改革现有的诊断治疗和管理技术,提高他们的竞争力。
最后,管理式医疗组织注册者的总费用(保险费和自费部分)与拥有常规医疗保险计划的人相比降低了10%至40%。管理式医疗组织在医疗费用方面的节约主要来自于住院费用,比通常的医疗保险方式低30%。在降低医疗费用的同时,管理式医疗组织并没有降低服务质量。对医疗服务提供者来说,虽然收费价格较低,但在医疗市场竞争中,病人来源增加稳定,通过就诊人数的增加可弥补价格上的损失。对组织者来说,收费价格的降低有利于减少医疗费用,从而达到控制医疗费用的目的。对参保成员来说,交纳较低的保险费或少付部分费用,可以得到优惠服务。所以管理式医疗组织是满足了医疗服务市场的需要而发展的。
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