一定要告别看病难（四）

医改路在何方？
世界卫生组织驻华代表贝汉卫博士说：“在卫生问题上，指出问题很简单，但是如何去修正它往往很困难。”

几种国际典型医疗卫生体系模式

根据政府和私人在医疗卫生体系中的作用、范围和具体实现形式，世界各国医疗卫生体系模式：
垄断整合型(英国为代表)
市场主导型(美国为代表)
公共合同型(德国为代表)
公私互补均衡型(新加坡为代表)
各种模式都有自己的优势，也有自己的不足。因此，上述各国都进行了一系列相应改革，试图规避掉现有的弊端，提高服务提供的有效性

英国模式——垄断整合型
——国家卫生服务体系,政府举办和管理医疗机构,居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收,其余来自私人医疗保险。
改革趋势：尝试提供者和购买者的分离，利用公共合同来代替原来的行政关系，减少政府在医疗市场中的直接参与作用；通过引入内部市场来增加竞争，发挥市场机制在配置资源方面的效率优势。

美国模式——市场主导型
“美国模式”——是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家,其医疗制度,无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险,除个人单独购买的保险外,主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险(占健康保险的61%)。
（续前：美国模式）
市场化并没有给美国的医疗提供高效率，医疗费用占17%的GDP，还有大约15%的人口没有医疗保险。
改革趋势：则一方面通过管理保健和新的付费形式来降低卫生费用的开支，另一方面通过医院集团化、规模化和社会化来规避市场机制的负作用、充分发挥市场机制优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势。

德国模式——公共合同型
——全民医疗保险制度。体系中提供者和购买者的分离比较清晰的合同关系。医疗保障和医疗服务体系分离,雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费,保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务,不能参保者才由政府提供医疗服务。公立医院的比例小于英国，但是远远大于美国。
改革趋势：进一步完善合同关系，通过激励相容的合同，将购买者的角色由被动的支付者变为寻找成本有效服务的主动谈判者来加强成本的控制，降低支出。

新加坡模式——公私功能互补型
——公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。新加坡医疗服务提供的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。
改革趋势：重组，达到所有权和经营权的彻底分离，明晰医院的产权、明确政府的作用；提高了医疗机构的服务有效性、减少了医疗机构的重复建设、防止了医疗服务容量的过度扩张。

四种模式共同点
以上四种医疗卫生体系模式都存在改革的问题，改革具有一个共同的发展趋势，那就是它们都试图有效地融合“有形之手”和“无形之手”的力量，将政府的宏观调控作用和市场机制进行更有效的结合来降低卫生费用开支、满足民众的多层次需求、促成其模式的不断完善并实现可持续发展。

媒体报道：医改新方案青睐“英国模式”  ——测向球
“医改方案年内出台。”  ——高强

并非照搬“英国模式”
通俗理解的“英国模式”就是小病、大病都是免费治疗。
实际上,卫生部起草中的医改新方案并不是照搬这种“英国模式”。
医改新方案对“英国模式”的借鉴只限于基本医疗这个层面,简单说就是免费医疗只管小病,不管大病。

“新方案”构想的三层医疗体系
第一个层次：保障基本医疗——医改新方案的核心。即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗。

什么叫基本医疗?
[城市] 免费在社区卫生服务体系中如社区卫生中心看病
[农村] 免费在乡镇卫生站体系中看病。
[政府]   加强社区卫生服务,强化乡镇卫生院的服务功能,提高质量,把病人留在基层。制定基本医疗服务清单：基本病疾病的基本药品、基本检查、基本治疗，清单中的归属于免费范围。

“新方案”构想的三层医疗体系
第二个层次：社会医疗保障。不在基本医疗清单内的“大病”,靠社会医疗保障来完成。
即通过立法强制全体劳动者加入,以家庭为单位参保,保费由雇主和雇员分担,以解决大病风险问题。

“新方案”构想的三层医疗体系
第三个层次：商业医疗保险。满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。

“新方案”构想的三层医疗体系
三层医疗体系的分工：
感冒：社区卫生服务中心免费治疗；
胃手术：就转诊到大医院,费用向社会医疗保险机构报销；
心脏病或肿瘤等：商业医疗保险。
—— 卫生部人士如此描述未来三个层面医疗体系的设计。
英国：全民免费医疗；德国：全民社会医疗保险；美国：商业医疗保险
描述新的医改方案：是英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋,是三国模式的混合。

三部之争
劳动和社会保障部认为：1，现在的城镇基本医疗保险是既保大病又保小病,如果按照卫生部的医改新方案,政府将对基本医疗免费,那么现在城镇基本医疗保险制度里用来管小病的这笔钱,又该如何处置?
2，管理权。目前的社区和乡镇卫生院门诊是由卫生部主管,如按新方案, 提供社区和乡镇卫生院门诊免费医疗的这2000个亿由卫生部来操作。免费医疗出资方和操作方集一身。
3，政府全额拨款举办基层医疗机构,如监督不到位,效率低下,易产生官僚化。

 “德国模式” 之争
劳动和社会保障部和财政部倾向于“德国模式”,即全民医疗保险制度,医疗保障和医疗服务体系分离,雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费,保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务,不能参保者才由政府提供医疗服务。

卫生部  认为：
德国模式目前在中国缺乏相应的制度环境。中国还缺乏正式的劳动制度,存在大量的分散的劳动关系。按照“德国模式”需要单独设立医保机构,这将增加政府的行政成本。
第三方独立的中介、非政府机构发育也不够成熟。社会医保模式会导致出现新的政府性的医保机构

《新方案》仍然没有结论
此次医改协调小组由发改委、卫生部牵头,发改委的意见就显得尤为引人注意,发改委还没有明确意见,但可以肯定的是,医改协调小组能否成功协调各部委的不同意见,将直接关系到医改新方案的最后定论。

你认为可以协调吗？