中国新医改——展望2010年所面临的挑战和机会(一)

刘牧樵答《中国卫生产业》首席记者桂克全

    猜猜猜一：医保彻底打破地域限制？

会否：不会。

理由：医保是社保的一个分支。2009年12月22日，国务院常务会议决定：从2010年1月1日起施行 《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，包括农民工在内的参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，其基本养老保险关系可在跨省就业时随同转移。不过，社保实现跨省转续也只是“万里长征”走了第一步，离所有社保“神州行”还有一定的距离。

    同样，如果用使医保彻底打破地域限制，其先决条件是必须首先解决统一医疗统筹层次、

统一医保标准、统一管理模式、统一操作办理等全国统一的问题。其次，是要建立一个真正

的国家统筹的医疗卫生系统。另外，还需要建立一个由国家出资的医保管理系统。

我个人认为，如果要建立一个全国通用的医疗保障体系，肯定是要在我国新一轮医改完成以后。在目前的情况下，公立医院的改革才起步，医院之间各自为政的现象十分普遍，甚至连疾病的诊疗标准都不尽相同，同样的疾病的收费标准也不同，如果不解决这些深层次的问题，医保是没有办法彻底打破地域限制的。

    猜猜猜二：有关部门能否找到一个解决医患纠纷的“锦囊妙计”？

会否：找不到。

理由：我国的医患纠纷问题是一个社会问题，它不是一个部门或者几个部门就可以轻而易举解决的问题。在某城市一家三甲医院门口，笔者就亲眼看见数十名警察和数十名群众为医疗纠纷问题相持不下。在一般的医患纠纷中，社会往往同情患者。今年6月，福建省南平医患纠纷中，医生们不满处理结果，集体到市政府门前静坐请愿。

在1987年前，我国对医患之间的损害赔偿纠纷，在法律、法规上只有零星的规定。1987年，国务院颁布了《医疗事故处理办法》，这个办法是新中国成立后最早完整的对医患纠纷处理的行政法规。但办法对不构成医疗事故的情况没有规定，在这点上与《民法通则》确立的原则相抵触。2002年，国务院颁布了《医疗事故处理条例》，条例降低了医疗事故的条件，提高了对事故受害者赔偿的标准，将鉴定活动的组织者由过去卫生行政部门设置的医疗鉴定机构改为医学会，由各级医学会在医患双方的参与下随机抽取，组成专家组，对有争议的事故进行鉴定。所以，《医疗事故处理条例》比起《医疗事故处理办法》向前跨越了一步，进一步平衡了医患双方的利益。2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这对于保护受害患者显然加大了力度。

面对层出不穷的医患纠纷，各地政府和部门以出台了各种各样的办法。象北京出台了《医院投诉管理办法（试行）》、福建下发《关于在全省建立医患纠纷人民调解组织的通知》，要求福建省各县（市、区）年内要设第三方调解机制，二级以上医院要建设人民调解室。江苏省推行医患纠纷人民调解和医疗责任保险工作。最近，继洛阳市通过了《医疗纠纷预防与处置暂行办法》后，深圳市通过了《深圳市医患纠纷处理暂行办法》立法等等。

个人认为，尽管上述办法对我国医患纠纷预防与处理有非常积极的作用，但是，对于我国医疗系统的重建，应该是解决患纠纷处的根本办法。通过国家宏观调控、行业规范、立法以及其他行之有效的办法，才是解决医患纠纷的“锦囊妙计”。

    猜猜猜三：公立医院的售药价格将大幅度下降？

会否：是的。

理由：公立医院的售药价格是由政府主持的，“国家基本药物制度”的建立是我国新医改的核心之一，其目的是通过对基本药物价格的调整，来降低药品的价格。2009年11月，国家发展改革委、卫生部、人力资源和社会保障部公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》。在医改中，政府管理药品价格的重点是国家基本药物、国家基本医疗保障用药及生产经营具有垄断性的特殊药品。其他药品实行市场调节价。并明确公立医院取消药品加成后减少的收入后，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。

公立医院的售药价格将大幅度下降，取决于政府对公立医院的投入和补偿必须到位。如果公立医院没有足够的资金运行，或者医生护士的收入不能较低，又没有监控医院的机制，那么，在信息显然不对称的医疗行业，变相提高售药价格仍然有可能发生。

    猜猜猜四：新医改的地方财政补偿资金能否足额到位？

    会否：不会。

理由：财政部副部长王军在关于8500亿医改资金投入答记者问中，明确中央和地方投入比为4:6。但是，由于各个地方政府的财政情况不同，配套的60%的资金往往很难到位。象那些比较反对的地区，如广东计划3年投入420亿元、山东3年增加投入418亿元、江苏省将投入418亿元、河北投入345亿元等等，他们还将这些投入的金额写进了各省医药卫生体制改革实施方案，但是，在甘肃、贵州等省，提出的只是比较模糊的方案，没有具体到投入多少的资金。

我们必须明白的是，政府的资金是有限的，如果增加医疗卫生领域的投资，其他领域的投入就会减少，对于政府而言，医疗、住房、养老、交通等等，都很重要，特别是资金不足的情况下，地方政府是没有办法保障医改配套资金的到位。

    猜猜猜五：设立药事服务费会不会“按下葫芦起了瓢”？

会否：会的。

理由：笔者认为，降低药品的费用通过设立药事服务费进行补偿，是治标不治本的做法。其核心问题是公立医院运行机制，要通过怎么样的办法才能够达到最佳。在我国现在的公立医院中，其赢利往往来自药品、检查和手术，其中药品费用占到一半左右，在国家缺乏投入的前提下，非常有效的解决我国医疗卫生行业的资金投入问题。即使国家的投入到位，公立医院在运行方面仍然要面临资金的挑战，那就是要全面提高医院各个方面的运行效率，才可以为国家或者百姓节约费用。在今年的圣诞节，美国民众或许是有史以来最好的圣诞礼物美国国会参议院通过了全民医疗改革法案。在未来10年内，美国将耗资8710亿美元对医疗系统进行彻底的改革，让美国人享受内容最为广泛的医疗保险，特别是将未享受医疗保险的3100多万美国人纳入医疗保险体系；并在十年时间内使美国的联邦赤字比之前减少1320亿美元。美国医改的反对者认为8710亿美元很难售集，他们担心会增加民众的税收负担；为了削减赤字而推出的医改计划是否反会增加赤字。 

怎样使得我国医疗卫生系统建立在一个良性的运行模式中，是值得我国医改决策者特别关注的问题。根据笔者所理解的系统理论，所有的系统中的单个问题的解决都不足以解决其问题的本质，所以说，建立一个良性的运行系统是最重要的。