作者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院李红来源：中国医学论坛报 日期：2012-09-21

　　低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态。血糖降低并出现相应的症状及体征时，称为低血糖症。因糖尿病治疗不当发生低血糖是临床上最为常见的低血糖原因。DCCT及UKPDS研究表明，良好的血糖控制可显著减少糖尿病微血管并发症，而低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的主要制约因素之一。因此，长期血糖控制达标且低血糖风险最小化是糖尿病管理中需要解决的一个重要问题。

　　低血糖的处理策略及预防措施

　　根据欧美最新诊断标准，糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L即可诊断低血糖，国内专家也支持该标准。依据患者临床表现不同，低血糖可分为轻、中、重度。糖尿病患者低血糖危险因素包括传统危险因素（如药物过量）及因对抗低血糖防卫机制减弱的危险因素（如内源性胰岛素严重缺乏）。

　　大多数1型糖尿病患者无法避免低血糖发生，平均每周发作2次症状性低血糖。2型糖尿病患者随病情进展，低血糖发生与血糖控制的关系逐渐密切，强化降糖治疗使低血糖风险升高。反复低血糖和无感知低血糖可升高糖尿病患者心脑血管事件发生风险，降低生活质量，并增加医疗费用支出。

　　对于接受降糖药治疗的糖尿病患者，当血糖浓度骤降或接近3.9 mmol/L时，应采取措施调整治疗方案，并注意预防低血糖发生。对于反复发生低血糖的患者，应考虑各种引发低血糖的危险因素。对于发生无感知低血糖的患者，应放宽血糖控制目标，严格避免再次发生低血糖。当患者发生低血糖时，神志清醒可吞咽者可通过进食碳水化合物或口服15~20 g葡萄糖自行治疗。不能安全进食者则需通过胃肠道外途径给糖或药物进行纠正。有效预防低血糖应做到：血糖控制个体化，HbA1c控制目标个体化；加强糖尿病患者管理与教育；推荐糖尿病患者遵照指南进行自我血糖监测。

　　各种低血糖处理策略

　　口服降糖药引起的低血糖 胰岛素促泌剂可导致患者发生低血糖。不同胰岛素促泌剂间的低血糖风险存在差异，传统磺脲类药物低血糖风险相对较高。其中，格列本脲相对于其他促泌剂低血糖风险更高，而格列美脲的低血糖风险相对较低。对于低血糖高危患者，推荐使用低血糖风险较低的降糖药物。一些新型降糖药，如二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的低血糖发生风险有所降低。

　　胰岛素引起的低血糖 胰岛素可显著升高患者低血糖发生风险。研究显示，与人胰岛素相比，胰岛素类似物可降低2型糖尿病患者低血糖风险：长效胰岛素可减少2型糖尿病患者所有低血糖事件的发生，而速效胰岛素可降低2型糖尿病患者夜间低血糖的发生风险。

　　此外，与预混胰岛素相比，“基础-餐时”胰岛素强化治疗不升高低血糖风险。对需要接受胰岛素治疗的低血糖高风险患者，推荐将长效胰岛素作为基础胰岛素。

　　对于1型糖尿病患者，推荐采用“基础-餐时”胰岛素治疗方案，以长效胰岛素作为基础量，餐时推荐速效胰岛素，以尽可能减少低血糖事件的发生。

　　问题性低血糖 对于问题性低血糖（包括无感知性低血糖，需要他人救治的低血糖，患者失去自我控制、知觉或癫痫发作的低血糖），首先应尽量排除升高低血糖风险的合并症，放宽血糖控制目标，选用灵活而恰当的胰岛素或胰岛素促泌剂用药方案，力求从胰岛素生理分泌和调节的角度制定更加贴近生理模式的治疗方案，并正确调整药物剂量。调整治疗方案使患者血糖不低于4 mmol/L，并保持睡前血糖在7 mmol/L左右。

　　■ 结语

　　低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担。对低血糖发作及治疗相关风险的恐惧可导致患者停药，是血糖达标的重大障碍。个体化治疗是避免低血糖发生的关键。临床应积极调整降糖药物剂量以确保疗效最大化，同时密切监测血糖以确保低血糖风险最小化。

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