作者：解放军总医院老年肾内科 程庆砾 来源：中国医学论坛报 日期：2011-12-09

　　加拿大这项基于人群队列研究的入选患者均为伴CKD3～4期的老年DM患者，其结果表明，HbA1c水平过高（＞9%）会增加患者新发生ESRD和死亡的风险，严格控制血糖（HbA1c＜6.5%）并不能减少新发生ESRD的比例，但死亡风险却明显增加。目前，我国DM总人数中的55%为老年人，且我国老年CKD的发病率也在37%左右，因此，这一结论对临床医师制定DM伴CKD老年患者降糖目标具有一定参考价值。

　　在今年发表于Arch Intern Med杂志的另一项研究中，研究者对血糖控制较差、年龄＞70岁的患者进行了为期3天的动态血糖监测，结果发现，在HbA1c值（8%～9%）较高的受试者中，60%至少发生过一次血糖低于70 mg/dl。这提示，HbA1c水平高的老年人也有频发低血糖的可能。因此，有经验的老年科医师更为重视的是在降糖过程中如何预防低血糖的发生。

　　中华医学会内分泌病学分会于今年发表的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中提出，应根据患者的不同情况，对其HbA1c应达到的水平进行分层控制。对于65岁以上老年人，HbA1c控制在＜7.0%即可；对于低血糖高危人群、预期生存期较短或已有心血管疾病的老年人，HbA1c的控制目标可进一步放宽。老年DM患者的血糖控制目标并非是追求某个HbA1c值，而应是没有低血糖危险的最佳血糖值。事实上，许多研究均表明，强化治疗并未显著改善老年患者的预后，对于伴有肾功能不全的老年患者，无论是降糖还是降压、降脂治疗均须适度。

　　当然，加拿大这项研究为回顾性队列资料，其对于许多可能会促进患者肾功能恶化或导致死亡的原因不可能有准确的界定。例如，在2型DM患者中，代谢综合征（MS）的发生率可高达50%以上，而MS各组分（如肥胖、高血压、血脂代谢异常等）的单独存在即可加重肾脏损害；此外，老年CKD患者（尤其是伴有蛋白尿、糖尿病或高血压者）易伴发急性肾损伤（AKI），而AKI的发生是CKD进展的重要促进因素。因此，要坐实“HbA1c水平过高或过低均会增加DM伴CKD老年患者新发生ESRD和死亡风险”这一结论，尚须有设计更严格的前瞻性研究结果来证实。