北京大学第一医院肾内科      李晓玫 苏涛

    抗病毒药物

    阿昔洛韦及其同类药物口服或静脉注射此类药物均可导致肾损害，前者较为常见，多发生于给药后24~48小时。轻者无明显临床症状，重者有恶心、呕吐、腰痛、少尿等表现。病理类型多为重度肾小管损伤或急性肾小管坏死（ATN），以近端肾小管内出现双折光性结晶为特征。

    干扰素肾损害多发生于用药后3~4个月，也可发生于 8个月至6年，与用药剂量及疗程无明显关系。病理类型多样，以肾小球病变为主。当发生急性肾功能衰竭（ARF）时，常见病理类型为ATN或急性间质性肾炎（AIN）。当发生肾病综合征合并ARF时，多表现为肾小球病变合并肾小管间质损害，而血栓性微血管病及溶血尿毒综合征少见。

    造影剂

    渗透压越高致病作用越强常用造影剂有高渗（2000 mOsmol/kg H2O）、低渗（600~900 mOsmol/kg H2O）及等渗（与血浆渗透压相等）之分，渗透压越高则肾损害越严重。肾损害的临床表现以非少尿型ARF为主，多在用药后1~3天发生，3~7天达到高峰。

    预防措施在使用造影剂前，应全面评估患者发生造影剂肾病的风险。对于有慢性肾功能不全、糖尿病、高龄等危险因素的患者，推荐给予等渗造影剂，并尽量减小剂量，避免短期内重复使用。

    有资料显示，造影剂使用前后12小时内采取水化、碱化等措施，可降低造影剂肾病发生率。对于中重度肾功能不全的患者，还可予以血液净化的方法清除造影剂。

    解热镇痛药

    药物性肾损害常见原因北京大学第一医院在2006年对北京市普通人群慢性肾脏病（CKD）的流行病学调查表明，服用肾毒性药物是CKD的独立危险因素，而解热镇痛药是最常见的致病药物之一。

    肾损害类型多样不同种类的解热镇痛药可导致多种类型肾损害，且不同类型可同时存在，以急、慢性肾功能衰竭及肾病综合征为主。ARF主要包括肾前性ARF及AIN，前者多在联合应用其他药物[如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或利尿剂]的情况下发生。

    镇痛剂肾病长期服用镇痛药，药物累积剂量可达1~3 kg以上，可导致慢性间质性肾炎（CIN），可伴肾乳头坏死，临床表现以慢性肾功能衰竭（CRF）为主。

    约10%~20%的患者可发生泌尿道移行上皮癌或其他类型肿瘤，多见于滥用药物者。目前对于服用较小或中等剂量解热镇痛药与CKD发生之间的关系尚无定论。

    中药

    中药相关性肾损害的特点未被充分认识，临床表现可为ARF，病理类型以ATN多见。

    关木通、广防己、雷公藤、马钱子、蓖麻籽、鸦胆子、朱砂、山慈菇、雄黄等通过对肾小管上皮细胞的直接毒性造成肾损害，而蛇毒、独活、皂荚、海马、蜈蚣、水蛭、葛根素等通过严重溶血的间接作用导致ATN。部分长期滥用某些低毒中药的患者可出现肾小管功能障碍或CIN，继而发生CRF（如马兜铃酸肾病）。

    除上述单味中药外，另有部分传统方剂在使用不当的情况下也可导致水肿等症状（如甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸等）或中毒性肾损伤（如四虫散、云南白药、枯痔散、三品一条枪、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、朱砂安神丸、大活络丹、再造丸、至宝锭、六神丸等）。

     值得强调的是，药物性肾损害的临床表现缺乏特异性，易被误诊及漏诊。当患者用药后出现发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞增多等全身过敏反应时，可能提示存在药物性肾损害。但文献报道显示，不足15%的患者会出现上述表现，以服用β内酰胺类抗生素者较为常见，而解热镇痛药、中药等所致肾损害常缺乏全身过敏反应的表现。因此，当出现原因不明的肾损害时，应警惕发生药物性肾损害的可能。

责任编辑陈婕