17岁的尿毒症_肾内科主任医师程晓霞

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17岁的尿毒症

(2006-10-05 21:06:17)

标签：

尿毒症

慢性肾脏病

透析

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健康

程晓霞

分类：肾衰篇

    “十、一”前两天，收治了一名17岁的男孩，因“视物不清二周，恶心、呕吐、心悸、气短一周，谵语四天”入院。近一周咳嗽、痰中带血，近3～4天失眠、夜间不能平卧、时有夜间“端坐呼吸”、时有肢体抽搐、谵妄，入院后有腹泻、稀便、浮肿、皮肤瘙痒。既往史：三年前曾因食物过敏，出现周身皮疹，服中药3～4天消退；有过眼睑浮肿史，半年前有头痛史，二个月前视物模糊，自行缓解，均未诊治。
    患者来自宝清县农村，离家在县里上中学四年，租住个人家，性格内向，也很坚强，身体有点毛病也不跟家里说，怕给父母增加负担；学习刻苦努力，名列前茅，深受老师、同学们的喜欢。
    入院前四天（24日）在当地红兴隆医院眼底检查视网膜脱落，建议到省城大医院手术治疗；三天前（25日）到某省级大医院眼科就诊，头部CT正常，诊断视网膜脱落，继发于内科疾病，目前不能手术；呼吸科检查肺感染、胸腔积液，生化全项重度异常，化验血肌酐1372umol/L（参考范围40~110），尿素氮63.53mmol/L（参考范围3.20~7.80），尿酸818umol/L（参考范围150~440），诊断肾功衰竭，建议到肾科检查；又挂了省内著名肾病专家的特诊号，家属被告知，尿毒症晚期，病情严重，肾移植也不可能（费用高），建议立即住院输血、血液透析，每周三次，每次400多元钱，有钱就住院，没钱就回家吧（从医学理论上讲，这位专家说的很对）。旁边等待看病的人也说，这病治不好，最后是人财两空。家属因没有经济能力，放弃了血液透析，决定回家。
    这样，一家三口预定了沃尔沃汽车票，并跟家乡取得了联系。来哈第三天傍晚，在其亲属家打好了行装，准备10分钟后上汽车站。这时，家乡亲人知道病情后，几经周折，从一个曾经在我这住过院的患者亲属那里搞到了我的手机号码，并马上告诉了即将离开哈尔滨的他们。孩子父亲抱着最后一线希望，距离沃尔沃开车前半小时电话打到了我的手机里。简单扼要问了一下病情，我就说：你们别放弃！明天到我门诊来，我给看一看，能不能保守治疗。
    次日上午，患者一家三口及孩子在哈市的叔叔来到门诊，看到病孩生命垂危的状态，看到那张令人毛发直立的“生化全项”化验单，指标后面的“箭头”不是向上、就是向下，几乎没有正常的！而且都是极重度异常！这孩子如果回去的话，随时都有死亡的可能，“十、一”都活过不去！家属一个劲地问我一连串的问题：能不能治好？有没有希望了？会不会人财两空？......我说，我不能给你们什么承诺，我也不是个体医生，我不能包治！但我劝你们千万不要放弃！他才十七岁啊！只要有百分之一的希望，我也要尽百分之百的努力，抢救他！你们也要拼搏一下，就算孩子死了，你们也没什么可后悔的了。
    其实，这么重、这么多的并发症，又不去透析，我心里也是没有底呀！！！况且，好不容易过个节，也没有重患，除了值几个班，我也可以轻松一下了。可是，看到那孩子的可怜样，坐在轮椅上，严重贫血面容，精神萎靡，头都抬不起来了，血压180／135mmHg，眼睛连眼前手动指数都看不见；看到家长那渴望和期盼的眼神，我就决定把他留下了，豁出去了，背水一战！

下面是入院当天急检化验及辅助检查异常结果：
血生化检验异常如下（9月28日）：
钾7.5mmol/L(正常3.50~5.50)↑
钠120.5 mmol/L(正常135.0~145.0)↓
氯86.7 mmol/L(正常90.0~110.0)↓
钙1.58 mmol/L(正常2.10~2.80)↓
磷3.13 mmol/L(正常0.73~1.73)↑
镁1.30 mmol/L(正常0.66~1.07)↑
二氧化碳10.8 mmol/L（正常23.0~31.0）↓
尿素氮70.38 mmol/L（正常2.85~8.85）↑
肌酐1565.5 umol/L（正常44.0~160.0）↑
尿酸765.1 umol/L（正常150.0~420.0）↑
阴离子间隙30.50(正常8.00~16.00)↑
乳酸脱氢酶670.0 IU/L(正常20.0~240.0)↑
肌酸激酶1871.0 IU/L(正常20.0~240.0)↑
a-羟丁酸脱氢酶541 IU/L(正常10~230)↑
谷丙转氨酶41.0 IU/L(正常0.0~40.0)↑
谷草转氨酶43.0 IU/L(正常0.0~40.0)↑
r-谷氨酰转肽酶82.0 IU/L(正常0.0~50.0)↑
总蛋白49.7g/L（正常60.0-83.0）↓
白蛋白31.8 g/L（正常35.0-55.0）↓
球蛋白17.9 g/L（正常20.0-37.0）↓
C-反应蛋白14.83mg/L(正常0.00~5.00)↑

血常规:
白细胞7.1×109/L，中性粒细胞百分比0.809↑
红细胞2.13×1012/L，红细胞压积 0.188↓
血红蛋白67g/L↓
血小板125×109/L

尿常规:
潜血3+，沉渣红细胞11个/微升，蛋白质3+，比重1.025，酸碱度5.0

心电图：ST-T改变，T波高尖（严重高血钾表现）
肾脏彩超：弥漫性肾病，双肾缩小，双肾血流减慢
胸腹腔彩超：双侧胸腔积液，腹腔大量积液
心脏彩超：主动脉瓣、二，三尖瓣少量返流
左心房、右心房增大、右心室稍大，左心室高值
左室收缩功能降低，心包腔积液（少量）
自带胸片：两下肺感染，胸腔积液

    诊断：慢性肾功能不全、尿毒症期，并代谢性酸中毒，离子紊乱（高钾、低钠、低氯、低钙、高磷、高镁），肾性贫血，肾性高血压，肾性低钙，肾性心衰，尿毒症性心肌病，尿毒症性心包炎，尿毒症性脑病，尿毒症性眼病，尿毒症性肠炎；慢性肾小球肾炎（紫癜性肾炎可能）；肺内感染，低蛋白血症，胸腔积液，腹腔积液（大量）。（病历号035711）
    几乎所有尿毒症的临床表现都没落下！这些并发症每一个单独拿出来都会危及生命！何况又集于一身！简单地说吧，心衰、高血钾随时会引起心脏骤停；脑病随时可能出现昏迷；上大学时老师讲“尿毒症性心包炎”，说心前区听到“心包磨擦音”，就是“敲响了尿毒症病人送葬的钟声”！记得十多年前就经历过这样一个患者，入院后查体发现心包磨擦音“阳性”，立即建议血液透析，并跟家属交代病情，有可能一周内死亡！虽然患者接受了血透，结果还是于第七天死亡（此人是我老公原来单位的一名干部，事业心极强，病情延误、治疗晚了）。
    如今，经过一周的抢救，患者一般状态好转，眼前能看见手指数了，也能进食了，血压稳定下降，心衰好转，血钾降至正常（10月3日：4.77mmol/L），酸中毒明显减轻，不过，还没有度过危险期！！！

请看：

《尿毒症有治愈的可能吗？》

《为什么患了尿毒症还不知道？》

《过敏性紫癜的肾脏表现》

《肾衰篇》

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