王：死亡，最终意味着技术的撤出，撤出前或许应该做最后的顽强抵抗？置于死地而后生（强行掉头），令假死逆转，但是，最后的结局一定是顺应死神，弦断琴殇，香销玉殒，恰当时机放弃救助，甚至在特定的情形下协助死亡（安乐死），适时转入临终关怀，哀伤关怀，安顿逝去的亡灵，安抚生者的惆怅。因此，医学本质上是一门哲学，是一门直面生死、痛苦的价值论哲学。

    席：是的，我们要叩问，ICU的价值与使命究竟是什么？美国胸科学会认为有三：

    一是当患者受到急性危重病或损伤或外科术后并发症威胁的时候，应当保护和维持病人的生命，生命意义在于个人对生命质量的评价，应尊重患者的意见；

    二是ICU患者危重病情缓解后，应提供专业的康复治疗；

    三是姑息，当ICU的患者病情过重，无法挽救生命时，应做出终止生命支持的决定，让患者无痛苦、有尊严地离开，而且这一过程越短越好。ICU应当提供富有同情心和体贴的死亡照料，避免患者和家属在最后时间遭受更多痛苦。

    而美国麻省总医院将治疗分为四个等级：

一、毫无保留的全力治疗，

二、全力治疗但每天评估病情，

三、选择性地限制生命抢救治疗，

四、停止全部治疗。此时，无论患者、家属（代理人）、医疗团队都面临着继续维持还是撤离的艰难选择，生命质量与治疗前景是主要考量，其次是临床伦理考量。

    在中国，由于医疗保障类型的差异，还会有经济支付的考量（为生者留下沉重的经济负担），应该由谁来做出决定呢？

一九九○年美国危重症医学会（SCCM）和美国胸科学会（ATS）先后发表了两篇标志性的文件，有两个基本原则：

一是当ICU医生确认治疗无益时，应当允许停止全部治疗;

二是病人和病人的代理人有权决定治疗。

   事实上，撤离生命支持的技术与伦理准备工作必须非常周到，包括健康或清醒状态下签署的“生命预嘱”，急救现场家属意见的书面文件，遵照这些具备法律效应的文件指令中止常规的化验和放射检查，终止无益的治疗（包括心肺复苏），为避免患者痛苦，只实施持续镇静和镇痛，药物剂量没有限制。撤离呼吸机的同时保证患者没有痛苦，要制定撤离生命支持的指导原则。当患者出现不适的症状时，可以采用逐步减少支持治疗，如撤离抗生素、肠外营养等。

    王：在西方的影视剧中，常常有这样的场景，弥留之际，医生与家属会商之后对着镜头说：“他（她）累了，需要休息，别让他再受罪了。”其实，这份放弃的背后各方承受着巨大的心理冲突和压力。

首先是医学的职业尊严，传统医德约定了医生救死扶伤的神圣使命，绝不放弃任何一丝希望的执著信念（“1%的希望，100%的努力”），却未曾约定无救治希望，病人或亲属主动请求放弃救治的情形下如何抉择，医生实在不忍接受放弃抢救的生命预嘱（意味着战场上的缴械投降）。

    其次，是亲人离别时的浓浓依恋之情，传统孝悌文化的内在牵拉，家属也很难做出或接受撤离治疗的决定，即使他们也是医护人员，也会被传统约定与世俗惯性所裹胁。然而，无谓的救治根本不能逆转衰竭的生命，只会给他带来身心的痛苦。李叔同弥留之际留下的绝笔“悲欣交集”，表达了逝者的豁达，诀别之际，不止有悲伤，还有欣喜，终于解脱了，放下了俗尘纷扰，跨过一座桥，去远方云游。相形之下，医者的生死意念显得那么狭隘，那么自私（不惜一切代价，不尊重患者的意愿实施救治是伦理断裂语境下的自保策略，本质上是自私的）。当然，道德和伦理层面的困境是，是否应该走出传统约定，顺应病家的诉求与尊严，放弃无谓的救治，转向安宁关怀。在法律层面上，如何规范生前预嘱的法律框架和路径，为尊严死提供空间和渠道。

    席：在现行医学伦理格局之下，那些针对尊严死（自我选择、无痛、自然、免干预）的既先锋又传统的观念和路径探索还需要时间，当务之急是要在临终关怀中设计出灵魂与肉体“复活”的心理仪式，刻意诗化、幻化死亡过程，要尽可能避免用“永别”、“死去”等唐突的词汇让逝者和家人感受到顷刻间天人两隔，

    譬如，让逝者在儿孙（或最疼爱的后代）拥簇下离去，在幻觉中感受到自己的生命在子孙身上“转世”（香火传递），

    放弃救治时对家人的告知：“他太累了，要休息了”，实现心理上的柔性接纳。

    或者邀请家人中途进入急救现场倾情呼唤（发泄与接纳），

    其后再实施一轮复苏程序，才协商式地告知“他睡着了，想去安静的地方好好地睡睡（小眠过渡到寂静长眠），不希望别人打扰他，我们就由着他吧”。甚至用类似宗教的语言告知：“他安睡了，他的灵魂已经飞向天国（天堂）。”

    然后，在安抚中缓慢启动离别仪式。建构亲人的肉体虽然离去，但灵魂正在复活的心理缓冲机制。医学现代化在治疗疾病和延长生命的同时对人们的生活产生了重大影响，医学化（Medicalization）的出生、死亡、美丽和性（计划生育、死在医院、美容和性工具），使我们远离自然的生存状态，现代化对生命的解构使我们进入后现代社会，太多的关注功利、太多的关注肉体。让我们回归自然、回归精神。

    王：是啊！此时此刻，医者的言谈举止，情绪流露，每一个细节都流淌着心灵安抚的意义。或许，会有人质疑医生的身份泛化，无形之中在充当着牧师的角色，不错，在一个缺乏灵魂皈依（宗教）氛围的社会，医生的确别无选择，需要承担患者与家属身—心—灵的安顿义务，尤其在弥留之际，在生死桥头。我们需要走出技术万能的魔咒，因为机器意志（工具理性）永远也无法取代人性的甘泉，不仅ICU如此，整个人类医学都如此。