中国己成为世界上吸烟死亡人数最多的国家。目前每天有2000多人，每年有100多万人死于与吸烟有关疾病，其中慢性肺部疾患占45%，肺癌占15%，食道癌、胃癌、肝癌、中风、缺血性心脏病、肺结核等疾病各占5%左右，是艾滋病、结核病、车祸以及自杀者的总和。中学生身体各系统和器官的发育尚不完善，因此吸烟会导致更大的伤害，不仅会使学生神经肌肉反应的灵敏度和精确度下降，出现记忆力减退、精神不振，还会影响性发育，使冠心病、高血压和肿瘤的发病年龄提前。而在15岁以前吸烟者的肺癌发病率比不吸烟者高20倍。而且被动吸烟（即二手烟）的危害性更大，与吸烟者共同生活的人，患肺癌的机率比常人多出6倍。

从关心学生身心健康的愿望出发，学校准备开展“无烟花季、健康生活”系列活动，为了使活动更贴近学生实际，学校编制如下问卷调查表，望同学们能认真如实填写。

说明：
1、本调查不涉及个人隐私，不记名，所以请如实填写。谢谢合作！
2、如果你从来没有吸过烟，那么就只回答1—21题和35、36、37题。
3、在每个问题后面的选项“A、B、C、D.........”字母上打“√”。
你的年龄（周岁）：              班级：                    性别：

1、“吸烟有害健康，比如会损伤脑细胞，影响智力发展”，你相信吗?    A、相信 ；  B、不相信。
2、“吸烟是个人选择，外人不应干预，因为吸烟对别人没有影响”，这个说法科学吗?
A、科学；        B、不科学。
3、“吸烟是心理成熟的标志，是事业成功的表现”，你同意吗?        A、同意  ；   B、不同意。
4 、你的家长同意你吸烟吗?        A、同意；       B、坚决反对 ；     C、无所谓。
5 、你说过谎话吗?                A、是 ；  B、否。
6、“吸 烟 普 遍流行，说明吸烟的好处大于坏处”，这种看法有道理吗?     A、有 ；  B、没有。
7、“随 着 社 会的发展，吸烟的人将越来越少，不吸烟将成为一种社会新时尚’，你认为这可能吗?              A、可能；        B、不可能。
8 、最容易使你产生烦躁情绪的原因是？
A、学习成绩下降；       B、同学或朋友关系不再亲密 ；     C、老师或家长的误会或不信任。
9、 你认为在公共场所吸烟文明吗? A、文明；B、不文明。
10、 坐在你旁边的陌生人在贴有禁烟标志的场所吸烟，你的态度是        ？
A、尽量忍受            B、远离他；        C、劝阻或制止他。
11、你劝阻过你的亲人或老师或朋友吸烟吗?
A、从来没有 ；      B、偶尔劝阻，但没有任何作用  ；   C,坚决反对，所以效果比较明显。
12 、你相信吸烟能提神、解闷吗?        A、是；       B、否。
13、“吸烟是社会交际的必需品(即给别人递烟，容易与人接近)”。你同意这个观点吗?
A、是 ；              B、否。
14、你家中有多少人吸烟？                      A、 1人；B、2人；C、2人以上；D、没有。
15、如果你在路上见到中学生吸烟，你觉得他会是个怎么样的人？    
A 、品德差；B 、不见得坏；C、 不能肯定他是什么样的人。
16、你对烟的成分了解吗？         A、 非常了解；     B 、知道一点；C、不知道。
17、你认为吸烟会发展为吸毒吗？         A、 会；B、 不会；C、不一定。
18、你吸过烟吗？A、从没有吸过；B、只吸过一次；C、经常吸。
19、你家庭中有人吸烟吗？A、父母都不吸烟；B、父亲吸烟，母亲不吸烟；C、父母都吸烟；D、哥哥或家中其他成员有吸烟的。
20、在你的班级中，吸烟人多，还是不吸烟人多？  A、吸烟人多；B、不吸烟人多；C、不清楚。
21、在你的朋友中，吸烟者多，还是不吸烟者多？  A、吸烟人多；B、不吸烟人多；C、没有吸烟者。

22、 你吸的第一支烟是怎么来的？
A、在家拿的；        B.朋友或同学递的；      C、自己买的；       D、其他：                        
23、你在什么时候开始吸第一支烟 ？    A、小学（    ）年级；B、初中（    ）年级。
24、 你吸第一支烟时的目的是：A、因为好奇而模仿他人；B、社交需要；  C.逃避烦闷、低落的情绪。
25、别人给你递烟时，你的态度是 ？
A、坦然接受，因为别人瞧得起我；         B、想拒绝但不好意思；         C、坚决不接受。
26、 你吸烟受谁的影响最大?   A、朋友或同学 ；     B、家长；C、老师；    D、明星、偶像式人物 。
27、你每天吸烟多少    ？A、一支；B、2支；C、3支；D、4支以上；E、隔几天抽一支。
28、你吸烟的主要来源是：A、自己花钱买的；B、同学给的；C、从家里拿的；D、其他来源 ：                                                                                                           
29、你吸什么价格的烟？  A、5元左右一包的；B、10元左右一包的；C、不管多钱的都行。
30、你吸什么特点的香烟？ A、香型的；B、烟劲较大的；C、无所谓什么特点。
31、你买烟的钱从哪来的？A、自己没买过；B、从家长那里要来的；C、从同学那里要来的（或“借”来的）。D、其他同学提供的；E、其他来源：                      
32、你都在什么场合吸过烟？A、学校；B、家中；C、马路上；D、网吧；E、同学家；F、车上；G、其他地方：                                                       
33、你想戒烟吗?             A、想；        B、不想；C、不知道。
34、你是否愿意别人帮助你戒烟？A、愿意；B、不愿意；C、无所谓。

35、你身边是否有因为吸烟而患病的？       A 、有；B、 没有；C、不知道。
36、烟雾中至少含有3800种成份，如烟碱、多环芳烃类、酚类、微量元素、CO. C02.氮氧化合物、氢氰酸、氨、烯类、烷类、醇类、醛类等等，其中少数来源于烟草本身，绝大部分来源于烟草的燃吸过程。而且目前已有确凿证据表明烟草中有44种肯定致癌物,请你写出你知道的几种：                                                                                                                                     。
37、无论你是否吸烟，你对中学生吸烟一定有自己的想法。请你发表意见或感想：