肠粘连导致低位小肠梗阻

姚海峰 兽医外科博士

    上周接诊一例泰迪犬小肠扩张案例。2岁，母，消瘦，曾于近期做过剖腹产手术，手术后出现腹腔感染，后又做过清创手术。于最近出现食欲下降、精神不振，偶有呕吐症状。遂到医院就诊，经钡餐造影，诊断为肠管扩张。在当地医院做开腹手术，打开腹腔后，见情况复杂，遂转诊至我处。

    通过X线片分析，确定肠道扩张部位位于小肠，并且口服钡餐后36小时后，钡餐仍然位于小肠内，并没有进入结肠。血常规及生化检查等检查，严重贫血、低蛋白血症以及酸中毒。经过输血纠正酸碱平衡后，吸入麻醉，实施再次开腹手术。

    开腹后，取出病变肠管，见回肠段明显增粗，直径为正常肠道的4倍左右，扩张肠道长度约40cm，肠道内充满流体状物质。肠道扩张处与后段正常肠道的连接部位与邻近的结肠、腹壁以及肾被膜粘连，在剥离粘连处的过程中，小肠出现破裂，于是将小肠内容物全部排空。将粘连段肠道切除。在切除过程中可以看到，粘连段肠腔处于闭锁状态。也就是说前段肠道扩张是由于肠道粘连导致的。

    手术过程中，最大的难点并非是如何操作手术，如何缝合肠管？最难做出判断是：是否切除扩张的肠管？如果切除，将损失40cm长的小肠，术后并发症肯定会出现，包括短肠综合征、消化不良等等。但是切除的好处是肯定能保证她存活。粗细一致的两段肠管端端吻合，从技术上讲没有什么问题。但是如果保留病变肠管，无法确定已经严重扩张的肠管是否能够恢复至正常，并且需要把直径如此悬殊的肠管进行吻合，很难保证吻合口将来是否能够正常工作？如果扩张的肠道无法复旧，并且出现新的问题，如渗漏，那么最糟糕的情况可能会出现急腹症和败血症。体质如此虚弱的狗，肯定很难存活下去。

    最终我选择了保留肠管，感觉就像赌博一样。如果肠道恢复，那么她就能健康的活着，与正常犬生活质量差不多。如果切除肠管，虽然也活着，但是生活质量可能会差很多。我觉得值得赌一次。

    这个狗是我见过的意志力最坚强的狗，麻醉结束20分钟后，完全苏醒，就在医院内满地跑步了，居然像没做过手术一样，还想喝水和吃东西。

    手术后第二、第三天及第四天，每天监测血常规拍摄腹部X线片及做腹部触诊，以便观察是否有异常。第二、三天分别有呕吐症状，每天呕吐次数为1-2次。至第四天开始未再见到呕吐。手术后第二天，见到钡餐进入结肠，原来扩张的肠道明显变细，约为正常的2倍左右。手术后第四天灌服钡餐后，钡餐进入后段肠道，之前扩张的肠道直径仍为正常的2倍左右。至术后第十天，复查时，基本恢复正常。

    这个案例最大的收获是关于是否切除严重扩张肠管的问题。这个案例的成功其价值远远超过手术本身，他能够给以后类似案例一些重要的参考价值——严重扩张的小肠时可以恢复的。

    另外本文的题目叫做犬肠粘连导致低位性小肠梗阻，关于肠梗阻，我们并不陌生，其典型症状是剧烈呕吐。但是此案例呕吐的次数、频率以及强度都是比较低的。主要原因是梗阻部位位于小肠后段，因此把它定义为低位小肠梗阻。低位梗阻时，呕吐较少。由于肠管扩张，肠黏膜的吸收功能减退，虽有一些电解质被吸收，但实际水与电解质的丢失仍是较明显的。高位梗阻时，由于呕吐频繁，以胃液、胆汁、胰液及空肠液为主。钠离子的丢失较氯离子为多，因此酸中毒的机会较多。另外胃液及肠液中含有两倍于血浆的钾离子，因此也常伴有钾离子的丢失。