[上接周末DN案坛病例四（008）]

VHL病基因突变的基因检测包括对3个外显子进行测序和DNA印迹分析,后者是识别基因组缺失和基因甲基化失活的必需方法。VHL病1型患者存在基因缺失或特定错义突变,但没有发生嗜鉻细胞瘤的危险。大部分(96%)VHL病2型患者存在特定错义突变,可发生嗜鉻细胞瘤,他们也是低危(2A型)或高危(2B型)肾细胞癌患者。少数VHL病(2C型)患者仅有嗜鉻细胞瘤而无肾细胞癌或成血管细胞瘤的临床证据。

本患者接受了右肾上腺切除术(图3),随后行外周血白细胞的基因检测。术后次日凌晨4点,护士因患者无反应而发现其发生心室颤动和心脏停博,立即实施复苏但未成功。尸检显示患者有VHL病的特征改变,包括脑干和脊髓的成血管细胞瘤、肝血管瘤、肾囊肿以及1个胰腺内分泌瘤。有3个成血管细胞瘤(图4),分别位于第4脑室底部、胸段脊髓右侧背部浅表处和左腰部背根。

基因检测显示第713位核苷酸发生由G变为A的单碱基改变,引起由精氨酸变为谷氨酰胺(R167Q)的改变,这是VHL病基因的经典突变,是一个VHL病2型基因突变,与肾细胞癌、嗜鉻细胞瘤和成血管细胞瘤的高危性相关。对患者同胞进行的检测没有发现突变,双亲检测结果显示该突变遗传自其母亲。

最后诊断:VHL病伴R167Q突变(2型),伴肾上腺嗜鉻细胞瘤、脑干和脊髓成血管细胞瘤、肝血管瘤、肾囊肿、1个胰腺内分泌瘤,以及儿茶酚胺诱发的心肌毒性。

图3. 肾上腺切除标本:图A显示中心为棕色的嗜鉻细胞瘤,被压扁的黄色肾上腺皮质包绕。图B(HE染色)显示嗜鉻细胞瘤由同样的细胞群组成(所谓"zellballen小体",是嗜鉻细胞瘤特点),周围有星形细胞和精细的血管网

图4. 中枢神经系统尸检所见:图A显示延髓横切面,小的第4脑室成血管细胞瘤(箭),同侧水肿明显。虚线指示正中线,显示脑干左侧较大。图B显示脑干水肿区,特点是存在反应性星形细胞和小的空泡区。图C显示胸段脊髓横切面,背侧的小成血管细胞瘤(箭)与局部占位效应和邻近脊髓变形有关。图D显示胸段脊髓成血管细胞瘤中明显的基质细胞,尤其是其显著的空泡胞质以及精细的毛细血管网

北京大学第三医院神经科·简讯

樊东升受聘《中华医学系列图书·临床病例会诊与点评·神经内科分册》编委