Case 2  (评论)

急性肺栓塞的诊断是临床实践中遇到的最具挑战性的问题之一。对于这个病例，起初并没有想到肺栓塞的问题，为什么呢？原因是：(1)晕厥是肺栓塞一种很少见的临床表现，仅发生于14%的患者。在一项大型系列研究中，急性肺栓塞患者就诊时最常见的症状为呼吸困难(82%)、胸膜炎性胸痛(49%)和咳嗽(20%)，本病人并没有上述表现。(2)本病例作为HIV严重感染患者，存在着感染和腹泻造成脱水，引起晕厥的可能，这完全符合有关晕厥诊断的逻辑推论。

是临床上仔细的心脏检查使医生觉察到患者的右心充盈压升高，对存在肺栓塞的可能有所警惕，并迅速得到影像学检查的证实。它再一次充分表明，认真地进行临床观察的极端重要性，特别是本例患者第一次检查时并没有发现任何有价值的信息，提示检查的情况是可以随时间发生改变的，因此，每一天的病程记录都应该注意患者症状体征的细微变化。

前瞻性肺栓塞诊断研究显示，联合使用螺旋CT与大腿和盆腔静脉CT，对诊断急性肺栓塞的灵敏度为90%，特异性为95%。尽管如此，正如本病例所示，超声心动图检查对急性肺栓塞诊断是很有帮助的，80%以上患者可以发现右室大小或功能异常。

来自大型随机临床试验的数据显示，与单纯肝素治疗相比，肝素加rt-PA(阿替普酶，alteplase)溶栓治疗虽然并不降低患者死亡率，但确实能够显著减少使用阿替普酶、机械通气或升压支持等升级治疗的需求，因此，在没有禁忌症的情况下，对次大面积肺栓塞应考虑溶栓治疗。本例患者拒绝了溶栓治疗。

最后，研究显示HIV感染者中发生的血栓形成事件会比普通人群多2—10倍，应引起重视。

总之，本病例的临床实践表明，即使在没有呼吸困难和低氧血症等典型肺栓塞临床特征情况下，有时也需要认真考虑急性肺栓塞这个充满了挑战性的临床问题的重要意义。

附: 旧金山晕厥标准可更好地对急诊晕厥患者进行危险分层

斯坦福大学的一项研究显示,在旧金山晕厥标准中,下列指标预示晕厥患者的转归不良,它们包括:充血性心衰病史、红细胞压积小于30%、异常心电图表现(新出现的改变或非窦性心律)、以气短为主诉、以及初诊时收缩压小于90 mmHg。[Ann Emerg Med 2006, 47(5):448]