2000年全国各地学习借鉴“两江经验”普遍建立了医疗保险制度，由于经验不足，制度建立之后很长一段时间内，绝大多数统筹地区均实行项目付费，由医院做蛋糕，医保买蛋糕，这不仅导致许多统筹地区医保保基金收不抵支，还产生了严重的社会问题：看病贵，让人民群众背上了沉重的经济包袱。
不得已，医保制度推行十年之后，国家开始强推总额控制，由医保做蛋糕，并主导蛋糕的分配，美其名曰倒逼医院主动控制医疗成本，规范医疗行为，减少过度医疗，结果因触动广大医生的灰色利益，“让医生由医保改革的受益者变为了受害者”，而致医院特别是广大医务人员走上了与医保全面博弈甚至对抗的道路，一些地方甚至出现了拒收参保患者的现象，公立医院的公益性明显退化。
又一个十年，在医保、医院、医生不断的博弈过程中，大家逐渐形成共识：开展DRG付费，也许是实现医保、医院、医生与患者多方共赢一个不错的选择。于是，全国各地开始风起云涌地开展DRG付费改革试点。事实也证明，开展DRG付费，由于区域竞争机制的引入，由总额控制时代的医保做蛋糕——分蛋糕，变为了医保做蛋糕——医院抢蛋糕，不仅让医保掌握了控费的主导权，也让优胜劣汰的原则在医疗行业得以充分体现：没有先进的医疗技术设备、高素质的医护人员和良好的优疗服务，这样的医院终究会被淘汰。
从长远来看，推行DRG付费，无论是对确保基金安全，还是提高医疗技术水平；无论是控制医疗费用过快增长，还是提高医保基金保障绩效；无论是规范医院就诊秩序，还是优化医疗资源配置，都是有百利而无一害，最终受益的也都是参保群众。可以说，这一改革真正践行了以人民为中心的发展现念。
回顾二十多年的医保支付方式改革，不难看出，项目付费时代，医院之间大家都在忙着做蛋糕，相互之间井水不犯河水，不存在大的竞争，是一个劣币与良币共存的时代。
开展总额控制付费，因医保部门对所有定点医院都一视同仁，只要你存在了一定时间都会分给你一块蛋糕，这在客观上让一些低水平的医院面临的外部竞争压力骤降，从而获得一丝喘息之机，有明显的“保护弱者和落后”之嫌。这不仅误导了社会资本，以为只要随便开家医院便可赚钱而大量涌入医疗行业，从而加剧了医院鱼龙混杂的局面，也让医院之间产生诸多不正当竞争。显然，这对一些凭本事吃饭的医院是不公平的。从一定意义上讲，总额控制的时代，是一个劣币驱逐良币的时代。而DRG付费时代，则是一个良币驱逐劣币的时代。因此，无论是从哪个方面讲，开展DRG付费，从来都不是搞不搞的问题，而是必须全力以赴、全面推广的问题。
正是基于这样的认识，国家医保局在组织全国30多个城市进行试点的基础上，又于去年11月印发了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求从今年起，用三年的时间在全国范围内组织符合条件的定点医疗机构开展DRG付费改革。那么在医保做蛋糕、医院抢蛋糕的时代，医院如何才能更好适应时代发展、在激烈的竞争中立于不败之地呢？
一、要更加自觉地推进医院内涵式发展。DRG支付方式改革，给医院“粗放式”增收带上了“笼头”，让医院增收遇到了“天花板”瓶颈，它考验的是医院开展精细化、精确化、精准化管理的能力。因此，医院要坚持与医保的改革保持同频共振，快马加鞭推动医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放化管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，实现更高质量发展。作为管理者，要综合考虑DRG核心指标，建立全院医保预算模型；实时分析病案分组数据，实现新技术、新项目快速识别、反馈、应用；及时调整低中高病组总量指数占比，优化总量指数结构；构建成本管理模型，建立临床路径与病种权重对应关系，以优质临床路径规范医疗行为；将CMI等指标引入考核指标体系，督促临床提升诊疗能力及服务水平。
二、要始终坚持人才立院。政以才治、业以才兴。DRG付费时代，医院的生存之道、取胜之道就在于医疗服务技术水平，在于医疗服务人员素质，没有优秀的医务人员，没有过硬的医疗服务技术，很难获得一定数量的患者，更难获得较好的医保支付。如何在有限的医保基金池内抢到更多更大的蛋糕，一靠人才，二靠服务。提高服务质量是为了吸引和留住更多的普通患者；提高医务人员素质则是为了增强和扩大医院的竞争力、影响力，吸引更多的疑难危重患者，确保医院在与众多同级别医院的竞争中立于不败之地。要站在更大的范围和更高的层次来审视、分析医院的人才队伍建设情况，着眼长远发展、形成竞争优势，在加强院内已有医务人员学习培训的同时，有必要从全国各地引进更多优秀的知名的医疗技术专家，通过他们不断打造属于医院的特色专科、优势病种。
三、要注重把握好控费与提高医疗服务质量的平衡。在项目付费模式下，医院为获得较高的医保补偿，需要通过多收治住院患者、多提供医疗服务项目等才能实现，以致大部分医院都出现了严重的过度医疗、过度检查、过度用药（材）等现象。而DRG基于预付制，基于区域次均费用水平，给各个病组设置了收入封顶线，在支付标准外再多做项目、多做检查都是医院的成本。因此，必须摒弃一切“过”的医疗行为，从严控制不合理、不必要的检查、治疗和用药行为，通过“节约”、“节省”来创收。要牢固树立向成本控制要效益的观念，坚持因病施治，坚决摒弃以治疗为中心的思想，切实杜绝不合理、不必要的检查、治疗和用药（材）行为，努力做到既保证服务质量又控制好医疗服务成本。在这一过程，要特别注意平衡好控费和确保医疗服务质量的问题，成本必须降，但要有“度”，不能太过。如果不惜一切地把成本压得太低，在极端情况下会影响医疗质量，扼杀一些医疗新技术的创新。
四、要突出抓好重点科室建设。后付制时代，医院病人收得越多赚的钱越多，而DRG则向价值医疗买单，高风险、疑难危重的病种权重较高，低风险轻微的病种权重较低，如果医院医疗服务技术水平不高，低权重的病组（病种）较多，医院的经济附加值就比较低。付出越多越没有好的回报。比如三甲医院，其功能定位主要是收治疑难危重患者，必须以开展三、四级手术为主，只有全面提高高权重DRG病组的占比，提高与同级别医院之间的CMI比值，医院才能创造良好的经济效益。反之，如果把大量的人力、物力、财力用于收治常见病、多发病这些该由二级医院主要收治的患者身上，医院不可能有好的未来。因为基层病组制度的不断完善、DRG权重谈判的深入开展，会导致收治常见病、多发病患者（二级医院则是不带并发症的慢性病患者）越多，医院亏的越多。因此，随着DRG付费改革的深入推进，各级医院一定要按照小病不出乡、大病不出县、疑难危重症到三级医院的要求，认真疏理、严格明确自己的收治病种范围，切实把科室建设重心放在与医院自身地位、身份相适应的地方。三级医院与二级医院之间要注重加强医联体建设，积极推动内科专家力量下沉，最大限度地把常见病、多发病患者消化在县区。
五、要树立正确的激励导向。项目付费时代，医院强调的是“量效”，侧重多收患者和多做项目，以获得较好的收益，管理导向是粗放式增长。DRG则不同，更多的强调病案质量、技术服务能力等“质效”。简单讲，就是按照DRG付费，如果绩效方式依然采取传统方式，就会出现对多提供的医疗服务，不仅医保不买单，还要支付科室绩效，医院就会进入“双亏”时代。因此，开展DRG付费后，医院必须切实加快建设DRG付费模式下的绩效考核体系，促进广大医务人员努力提升学科能力并增强自主控费意识。绩效激励的过程中尤其要把握两个方面：一是要注重通过优化病组和CMI值绩效设计，加大对对风险程度高、技术难度大的医疗服务项目的绩效激励，积极引导医务人员向“医疗服务能力提升”要待遇；二是要以同一统筹区域内开展DRG付费的同级别医院之间的区域平均医疗效率指标为依据，建立科学的薪酬激励机制，积极引导医务人员向“向医疗效率提高”要待遇。
六、要科学核算医疗服务成本。传统的医院成本核算是基于科室成本核算，关注事后成本核算结果，不太重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。而DRG基于病种支付、基于预付制，等于把治疗疾病的费用事前打包，强调事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理，由此，原来医院的许多收费项目收益现在成了成本。因此，要按照合理诊断、合理检查、合理收治、合理治疗、合理用药、合理收费的要求，将成本核算细化到病种成本，切实算清各个DRG病组医保支付标准与医疗成本之间的盈亏情况，全面开展科室、病种“经济贡献度和学科贡献度”分析，指导各个科室精准地按照每个病种的医保支付标准进行成本管控，同时为科学评价医师绩效和精准成本管控提供数据支撑。
七、要持续发力基础建设。一是要加强结算清单填写培训。正确、规范、完整的结算清单，是DRG准确支付的主要凭据，其中主诊断填写是否科学合理直接影响到医保支付率，而清单填写是完整率则直接决定是否能入组，并影响对高倍率、低倍率、超高病例的管理。因此，一定要从编码员队伍建设抓起，不断加强医务人员首页和清单填写培训，着力提高医院数据质控水平。二是要加强信息化建设。DRG付费基于大数据分析原理，支付颗粒度到病种，不仅需要病案首页数据，还需要HIS数据、成本数据、绩效数据等，是医院行政管理的MDT，是典型的业财融合。因此，一定要建立完善的信息系统，做好医院收费分类管理及药品分类维护，加强病案部门与信息技术部门的沟通与协作，确保能够实时跟踪、及有效解决数据上传过程中出现的各种问题，为医院实施精细化管理提供可靠的平台支持。三是加强道德风险防范。开展DRG付费，医务人员很有可能出现诊断升级、分解出院、选择性收治病人等现象，而这些行为都是医保要严厉打击和查处的，因此医院应加强对医护人员的价值观引导，不要以身试险。
大卫：DRG付费时代，医院如何从医保基金中抢到更多蛋糕
2000年全国各地学习借鉴“两江经验”普遍建立了医疗保险制度，由于经验不足，制度建立之后很长一段时间内，绝大多数统筹地区均实行项目付费，由医院做蛋糕，医保买蛋糕，这不仅导致许多统筹地区医保保基金收不抵支，还产生了严重的社会问题：看病贵，让人民群众背上了沉重的经济包袱。
不得已，医保制度推行十年之后，国家开始强推总额控制，由医保做蛋糕，并主导蛋糕的分配，美其名曰倒逼医院主动控制医疗成本，规范医疗行为，减少过度医疗，结果因触动广大医生的灰色利益，“让医生由医保改革的受益者变为了受害者”，而致医院特别是广大医务人员走上了与医保全面博弈甚至对抗的道路，一些地方甚至出现了拒收参保患者的现象，公立医院的公益性明显退化。
又一个十年，在医保、医院、医生不断的博弈过程中，大家逐渐形成共识：开展DRG付费，也许是实现医保、医院、医生与患者多方共赢一个不错的选择。于是，全国各地开始风起云涌地开展DRG付费改革试点。事实也证明，开展DRG付费，由于区域竞争机制的引入，由总额控制时代的医保做蛋糕——分蛋糕，变为了医保做蛋糕——医院抢蛋糕，不仅让医保掌握了控费的主导权，也让优胜劣汰的原则在医疗行业得以充分体现：没有先进的医疗技术设备、高素质的医护人员和良好的优疗服务，这样的医院终究会被淘汰。
从长远来看，推行DRG付费，无论是对确保基金安全，还是提高医疗技术水平；无论是控制医疗费用过快增长，还是提高医保基金保障绩效；无论是规范医院就诊秩序，还是优化医疗资源配置，都是有百利而无一害，最终受益的也都是参保群众。可以说，这一改革真正践行了以人民为中心的发展现念。
回顾二十多年的医保支付方式改革，不难看出，项目付费时代，医院之间大家都在忙着做蛋糕，相互之间井水不犯河水，不存在大的竞争，是一个劣币与良币共存的时代。
开展总额控制付费，因医保部门对所有定点医院都一视同仁，只要你存在了一定时间都会分给你一块蛋糕，这在客观上让一些低水平的医院面临的外部竞争压力骤降，从而获得一丝喘息之机，有明显的“保护弱者和落后”之嫌。这不仅误导了社会资本，以为只要随便开家医院便可赚钱而大量涌入医疗行业，从而加剧了医院鱼龙混杂的局面，也让医院之间产生诸多不正当竞争。显然，这对一些凭本事吃饭的医院是不公平的。从一定意义上讲，总额控制的时代，是一个劣币驱逐良币的时代。而DRG付费时代，则是一个良币驱逐劣币的时代。因此，无论是从哪个方面讲，开展DRG付费，从来都不是搞不搞的问题，而是必须全力以赴、全面推广的问题。
正是基于这样的认识，国家医保局在组织全国30多个城市进行试点的基础上，又于去年11月印发了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求从今年起，用三年的时间在全国范围内组织符合条件的定点医疗机构开展DRG付费改革。那么在医保做蛋糕、医院抢蛋糕的时代，医院如何才能更好适应时代发展、在激烈的竞争中立于不败之地呢？
一、要更加自觉地推进医院内涵式发展。DRG支付方式改革，给医院“粗放式”增收带上了“笼头”，让医院增收遇到了“天花板”瓶颈，它考验的是医院开展精细化、精确化、精准化管理的能力。因此，医院要坚持与医保的改革保持同频共振，快马加鞭推动医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放化管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，实现更高质量发展。作为管理者，要综合考虑DRG核心指标，建立全院医保预算模型；实时分析病案分组数据，实现新技术、新项目快速识别、反馈、应用；及时调整低中高病组总量指数占比，优化总量指数结构；构建成本管理模型，建立临床路径与病种权重对应关系，以优质临床路径规范医疗行为；将CMI等指标引入考核指标体系，督促临床提升诊疗能力及服务水平。
二、要始终坚持人才立院。政以才治、业以才兴。DRG付费时代，医院的生存之道、取胜之道就在于医疗服务技术水平，在于医疗服务人员素质，没有优秀的医务人员，没有过硬的医疗服务技术，很难获得一定数量的患者，更难获得较好的医保支付。如何在有限的医保基金池内抢到更多更大的蛋糕，一靠人才，二靠服务。提高服务质量是为了吸引和留住更多的普通患者；提高医务人员素质则是为了增强和扩大医院的竞争力、影响力，吸引更多的疑难危重患者，确保医院在与众多同级别医院的竞争中立于不败之地。要站在更大的范围和更高的层次来审视、分析医院的人才队伍建设情况，着眼长远发展、形成竞争优势，在加强院内已有医务人员学习培训的同时，有必要从全国各地引进更多优秀的知名的医疗技术专家，通过他们不断打造属于医院的特色专科、优势病种。
三、要注重把握好控费与提高医疗服务质量的平衡。在项目付费模式下，医院为获得较高的医保补偿，需要通过多收治住院患者、多提供医疗服务项目等才能实现，以致大部分医院都出现了严重的过度医疗、过度检查、过度用药（材）等现象。而DRG基于预付制，基于区域次均费用水平，给各个病组设置了收入封顶线，在支付标准外再多做项目、多做检查都是医院的成本。因此，必须摒弃一切“过”的医疗行为，从严控制不合理、不必要的检查、治疗和用药行为，通过“节约”、“节省”来创收。要牢固树立向成本控制要效益的观念，坚持因病施治，坚决摒弃以治疗为中心的思想，切实杜绝不合理、不必要的检查、治疗和用药（材）行为，努力做到既保证服务质量又控制好医疗服务成本。在这一过程，要特别注意平衡好控费和确保医疗服务质量的问题，成本必须降，但要有“度”，不能太过。如果不惜一切地把成本压得太低，在极端情况下会影响医疗质量，扼杀一些医疗新技术的创新。
四、要突出抓好重点科室建设。后付制时代，医院病人收得越多赚的钱越多，而DRG则向价值医疗买单，高风险、疑难危重的病种权重较高，低风险轻微的病种权重较低，如果医院医疗服务技术水平不高，低权重的病组（病种）较多，医院的经济附加值就比较低。付出越多越没有好的回报。比如三甲医院，其功能定位主要是收治疑难危重患者，必须以开展三、四级手术为主，只有全面提高高权重DRG病组的占比，提高与同级别医院之间的CMI比值，医院才能创造良好的经济效益。反之，如果把大量的人力、物力、财力用于收治常见病、多发病这些该由二级医院主要收治的患者身上，医院不可能有好的未来。因为基层病组制度的不断完善、DRG权重谈判的深入开展，会导致收治常见病、多发病患者（二级医院则是不带并发症的慢性病患者）越多，医院亏的越多。因此，随着DRG付费改革的深入推进，各级医院一定要按照小病不出乡、大病不出县、疑难危重症到三级医院的要求，认真疏理、严格明确自己的收治病种范围，切实把科室建设重心放在与医院自身地位、身份相适应的地方。三级医院与二级医院之间要注重加强医联体建设，积极推动内科专家力量下沉，最大限度地把常见病、多发病患者消化在县区。
五、要树立正确的激励导向。项目付费时代，医院强调的是“量效”，侧重多收患者和多做项目，以获得较好的收益，管理导向是粗放式增长。DRG则不同，更多的强调病案质量、技术服务能力等“质效”。简单讲，就是按照DRG付费，如果绩效方式依然采取传统方式，就会出现对多提供的医疗服务，不仅医保不买单，还要支付科室绩效，医院就会进入“双亏”时代。因此，开展DRG付费后，医院必须切实加快建设DRG付费模式下的绩效考核体系，促进广大医务人员努力提升学科能力并增强自主控费意识。绩效激励的过程中尤其要把握两个方面：一是要注重通过优化病组和CMI值绩效设计，加大对对风险程度高、技术难度大的医疗服务项目的绩效激励，积极引导医务人员向“医疗服务能力提升”要待遇；二是要以同一统筹区域内开展DRG付费的同级别医院之间的区域平均医疗效率指标为依据，建立科学的薪酬激励机制，积极引导医务人员向“向医疗效率提高”要待遇。
六、要科学核算医疗服务成本。传统的医院成本核算是基于科室成本核算，关注事后成本核算结果，不太重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。而DRG基于病种支付、基于预付制，等于把治疗疾病的费用事前打包，强调事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理，由此，原来医院的许多收费项目收益现在成了成本。因此，要按照合理诊断、合理检查、合理收治、合理治疗、合理用药、合理收费的要求，将成本核算细化到病种成本，切实算清各个DRG病组医保支付标准与医疗成本之间的盈亏情况，全面开展科室、病种“经济贡献度和学科贡献度”分析，指导各个科室精准地按照每个病种的医保支付标准进行成本管控，同时为科学评价医师绩效和精准成本管控提供数据支撑。
七、要持续发力基础建设。一是要加强结算清单填写培训。正确、规范、完整的结算清单，是DRG准确支付的主要凭据，其中主诊断填写是否科学合理直接影响到医保支付率，而清单填写是完整率则直接决定是否能入组，并影响对高倍率、低倍率、超高病例的管理。因此，一定要从编码员队伍建设抓起，不断加强医务人员首页和清单填写培训，着力提高医院数据质控水平。二是要加强信息化建设。DRG付费基于大数据分析原理，支付颗粒度到病种，不仅需要病案首页数据，还需要HIS数据、成本数据、绩效数据等，是医院行政管理的MDT，是典型的业财融合。因此，一定要建立完善的信息系统，做好医院收费分类管理及药品分类维护，加强病案部门与信息技术部门的沟通与协作，确保能够实时跟踪、及有效解决数据上传过程中出现的各种问题，为医院实施精细化管理提供可靠的平台支持。三是加强道德风险防范。开展DRG付费，医务人员很有可能出现诊断升级、分解出院、选择性收治病人等现象，而这些行为都是医保要严厉打击和查处的，因此医院应加强对医护人员的价值观引导，不要以身试险。