医疗保险试支付改革是一个世界性的难题，没有一种付费方式是万能的，都有优势和弊端。虽然被诟病为“开历史倒车”，严重不适应现代社会人员充分流动、提高医保统筹层次和充分满足人民群众健康需求发展大势，中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》和“十四五”全民医疗保障规划也没有明确要求开展县域内紧密型医共体医保基金打包付费改革，但必须看到，开展县域内紧密型医共体打包付费改革，对于促进医疗资源合理配置、规范就诊秩序、减少过度医疗，减少患者外转数量、减轻患者负担、提升基层医疗机构服务能力、提升医保基金使用效率，还是大有好处的。因此，对开展县域内紧密型医共体医保基金打包付费改革，在思想上，必须坚信不疑；在行动上，必须坚定不移。但结合两年多来一些地区的试点情况看，在思想上、理论上还有必要进一步深化对三个问题的理解和认识：
第一个问题，关于医共体建设
对于医共体建设，它涉及两个类型，一个是松散型，一个是紧密型。松散型的没有资源对接，即使派几个专家下去长期坐诊、查房，也起不到相应的成效，所以一定要建立紧密型。
什么是紧密型医共体？衡量它的标准是什么？我认为根本的标准就两点：一是看它是否实现了人财物的统一；二是看牵头医院的院长具有支配、调整、重构组织人事、机构编制、财政资金、医疗设施设备等医疗卫生公共资源的权力，也就是看他是否具有组织部长、人社局长、财政局长、医保局长和编办主任、卫健委主任的权力。否则，这样的医共体就谈不上是紧密型的医共体。这是开展紧密型医共体打包付费的前提和基础，做不到这一点，打包付费就不可能发挥应有的作用，起到应有的效果。
先有医共体，才有打包付费，而是不先搞打包付费，通过开展打包付费推动医共体建设。这是基本的逻辑，决不能搞反了！
这是第一点要搞清楚的认识。第二点要搞清楚的是，医共体仅是一种新型的医疗服务模式和产权重组形式，医保基金支付不因这种医疗服务模式和产权形式的变化而颠覆已有的支付规则。因此，医保部门对医共体打包的仅只是基金预算总额，而再不涉及医共体内各个医院的基金预算指标。权力下放后，医保部门应把主要的精力集中到管预算、管评价、管监督上，切实减少对医共体内部事务的干预，支持它们通过内部资源分配调整促进整体效益提升，调动医共体自主管理的积极性。
第三点要搞清楚的是，县域内建一个医共体好，还是建两个以上医共体好？从外地的情况看，“独联体”容易造成医疗服务垄断、医保的约束能力相对较弱、运行效率相对不高等问题，两个以上的医共体形成竞争格局后能够使医保的管理职能发挥得更加主动，而且医共体之间的服务效率、服务质量、管理水平、管理绩效可以进行横向比较，形成良性竞争。因此，省外许多地方，都是以县（市）区人民医院、中医医院为龙头，充分发挥这两家医院人才聚集、设备高端、资源集中的优势，按基层医院数量、参保人群数量大致平衡的原则，组建两个紧密型医共体。
结合XX地区的实际，建议乡镇、街道较少和中医医院医疗服务能力较弱、服务水平较差的县区，一般组建一个医共体；乡镇和街道较多的县区，可组建两个以上的医共体。
第二个问题，关于建立紧密型医共体的目的及实现路径
开展县域内紧密型医体建设，主要有四个目的：一是优化医疗资源配置；二是规范医共体资金运行管理、医疗机构诊疗行为和就诊秩序；三是提升基层医疗卫生服务能力和县域医疗卫生服务整体绩效；四是控制医疗费用不合理增长。
为确保四个目标的实现，医保部门要主动与卫健、财政部门配合，着力抓好以下工作的落实：
一是深入开展支付方式改革教育，让医疗机构和医务人员认清实行打包付费后基金管理主体的变化趋势、医院赢利方式的发展方向，不断强化控费意识、规范诊疗行为，变“花医保的钱”为“花自己的钱”。
二是全面整合县乡两医院的检查、检验资源，在医共体内部严格落实检查检验结果互认制度，通过减少重复检查、重复检验切实减少医保基金的浪费，杜绝不必要的支出，变“靠重复检查赚钱”为“靠精准检查赚钱”。
三是要督促、指导牵头医院组织思想好、业务精、作风实的医护人员下沉到基层医疗机构，变“群众跑”为“医生跑”，通过长期、直接的诊疗服务和传帮带活动，既最大限度地把那些所谓的小病患者、轻症患者，甚至是常见病、多发病患者留在基层，同时也不断促进基层医疗机构服务能力的提升。
四是要积极支持卫健部门严格规范、明确各级医院的收治病种范围，以及每种疾病的检查、治疗方式和手段，切实做到合理诊断、合理检查、合理施治、合理用药、合理收费，变“过度治疗”为“合理治疗”。
五是要针对慢病治疗费用已占我国医疗费用支出的70%，以及人民群众病急才投医和医疗费用支出中暴露出来的药价过高、不合理用药等问题比较突出的实际，主动协调、配合卫健部门加强慢病管理、健康管理，充分发挥基层医疗机构和家庭签约医生的作用，逐步减少疾病的发生和重症患者的产生，让医共体的作用逐渐从以治疗疾病为主转变为以预防疾病为主。建立紧密型医共体后，必须把基层医疗机构的主要职能转变到健康管理、健康促进上来。
第三个问题，关于打包付费方式及医共体内部医疗机构医保支付方式的选择
打包付费，分三个层次：一是针对单位医疗机构的打包付费；二是针对紧密型医共体的打包付费；三是针对某个行政区域的打包付费。再通俗点说，如果把针对单个医疗机构的打包付费看作是1．0版的总额控制，那么针对紧密型医共体的打包付费就是2．0版的总额控制，针对某个行政区域的打包付费就是3．0版的总额控制。从这个角度出发，我们就能更好地理解打包付费的实质。
相对而言，由于省会城市医疗资源十分丰富，交通十分发达，人民群众的生活也相对富裕，要像边疆落后地区那样全面推行区域型打包付费，估计遇到的阻力和困难会比较大，效果估计也不太理想。因此，2020年我们在制定出台相关文件时，规定各个试点县（区）开展打包付费，可以选择两种不同的模式：一是以A宁为代表的紧密型医共体打包付费；二是以J宁为代表的区域型打包付费。从目前运行的情况看，这两个地区的探索分别都取得一定的成效。因此，不能简单地讲，哪一种模式更适合昆明市各个县（市）区的实际。
从可行性的角度讲，四个主城区、C贡区、A宁市这些医疗资源富集的地区，更适合采取第一种打包付费方式；从控制费用支出的角度讲，D川、X甸、L劝这三个贫困人口较多的县区，更适合采取第二种打包付费方式；其他县区，两种方式都可以选择。当然，每个县（市）区的选择都没有绝对的对与错，D川、X甸、L劝三个县区也可以选择第一种方式先开展试点，待时机成熟后再按第二种方式开展打包付费。
最后，谈谈医共体内部医疗机构医保付费方式的选择问题。目前，各个县（区）的公立医疗机构，既有实行DRG付费的，也有实行总额控制的，还有的是考核付费。如果今年开展打包付费，建议医共体内各个医疗机构的付费方式今年内先维持不变，从明年起，按国家医保局的要求和全市的统一安排，符合条件的，不管是一级医院还是二级以上医院，全部开展DRG付费。因为，开展DRG付费，不仅方便医保经办管理，也方便医共体内部的绩效管理。
为确保DRG付费方式的落地，各县（市）区医保部门今年必须组织所有尚未开展DRG付费的医院，着力抓好思想动员、知识培训、人才培养、系统改造等准备。同时，也要指导医共体加强内部付费管理的探索，针对不同级别医院的特点和付费方式，制定相应的绩效管理考核办法，切实提升医保基金的使用效率。
从长远看，为真正促进二级以上医疗机构医务人员下沉，建立基层医疗机构与县以上医疗机构良性竞争基本格局，整体提升县域内医疗卫生服务整体绩效，建议所有开展打包付费的县（市）区，可以根据《国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》“在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体打包付费”的要求，按照同城同病同治同价的原则，探索开展DRG付费与打包付费的有机衔接。这样不仅能够有效减少医保基金的支出，增加医共体的收入，更重要的是能够快速促进基层医疗机构服务能力、服务水平的提升，让县域内的医疗资源配置更加合理、利用更加充分，作用更加明显。
大卫：关于开展县域内紧密型医共体打包付费的三个问题
医疗保险试支付改革是一个世界性的难题，没有一种付费方式是万能的，都有优势和弊端。虽然被诟病为“开历史倒车”，严重不适应现代社会人员充分流动、提高医保统筹层次和充分满足人民群众健康需求发展大势，中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》和“十四五”全民医疗保障规划也没有明确要求开展县域内紧密型医共体医保基金打包付费改革，但必须看到，开展县域内紧密型医共体打包付费改革，对于促进医疗资源合理配置、规范就诊秩序、减少过度医疗，减少患者外转数量、减轻患者负担、提升基层医疗机构服务能力、提升医保基金使用效率，还是大有好处的。因此，对开展县域内紧密型医共体医保基金打包付费改革，在思想上，必须坚信不疑；在行动上，必须坚定不移。但结合两年多来一些地区的试点情况看，在思想上、理论上还有必要进一步深化对三个问题的理解和认识：
第一个问题，关于医共体建设
对于医共体建设，它涉及两个类型，一个是松散型，一个是紧密型。松散型的没有资源对接，即使派几个专家下去长期坐诊、查房，也起不到相应的成效，所以一定要建立紧密型。
什么是紧密型医共体？衡量它的标准是什么？我认为根本的标准就两点：一是看它是否实现了人财物的统一；二是看牵头医院的院长具有支配、调整、重构组织人事、机构编制、财政资金、医疗设施设备等医疗卫生公共资源的权力，也就是看他是否具有组织部长、人社局长、财政局长、医保局长和编办主任、卫健委主任的权力。否则，这样的医共体就谈不上是紧密型的医共体。这是开展紧密型医共体打包付费的前提和基础，做不到这一点，打包付费就不可能发挥应有的作用，起到应有的效果。
先有医共体，才有打包付费，而是不先搞打包付费，通过开展打包付费推动医共体建设。这是基本的逻辑，决不能搞反了！
这是第一点要搞清楚的认识。第二点要搞清楚的是，医共体仅是一种新型的医疗服务模式和产权重组形式，医保基金支付不因这种医疗服务模式和产权形式的变化而颠覆已有的支付规则。因此，医保部门对医共体打包的仅只是基金预算总额，而再不涉及医共体内各个医院的基金预算指标。权力下放后，医保部门应把主要的精力集中到管预算、管评价、管监督上，切实减少对医共体内部事务的干预，支持它们通过内部资源分配调整促进整体效益提升，调动医共体自主管理的积极性。
第三点要搞清楚的是，县域内建一个医共体好，还是建两个以上医共体好？从外地的情况看，“独联体”容易造成医疗服务垄断、医保的约束能力相对较弱、运行效率相对不高等问题，两个以上的医共体形成竞争格局后能够使医保的管理职能发挥得更加主动，而且医共体之间的服务效率、服务质量、管理水平、管理绩效可以进行横向比较，形成良性竞争。因此，省外许多地方，都是以县（市）区人民医院、中医医院为龙头，充分发挥这两家医院人才聚集、设备高端、资源集中的优势，按基层医院数量、参保人群数量大致平衡的原则，组建两个紧密型医共体。
结合XX地区的实际，建议乡镇、街道较少和中医医院医疗服务能力较弱、服务水平较差的县区，一般组建一个医共体；乡镇和街道较多的县区，可组建两个以上的医共体。
第二个问题，关于建立紧密型医共体的目的及实现路径
开展县域内紧密型医体建设，主要有四个目的：一是优化医疗资源配置；二是规范医共体资金运行管理、医疗机构诊疗行为和就诊秩序；三是提升基层医疗卫生服务能力和县域医疗卫生服务整体绩效；四是控制医疗费用不合理增长。
为确保四个目标的实现，医保部门要主动与卫健、财政部门配合，着力抓好以下工作的落实：
一是深入开展支付方式改革教育，让医疗机构和医务人员认清实行打包付费后基金管理主体的变化趋势、医院赢利方式的发展方向，不断强化控费意识、规范诊疗行为，变“花医保的钱”为“花自己的钱”。
二是全面整合县乡两医院的检查、检验资源，在医共体内部严格落实检查检验结果互认制度，通过减少重复检查、重复检验切实减少医保基金的浪费，杜绝不必要的支出，变“靠重复检查赚钱”为“靠精准检查赚钱”。
三是要督促、指导牵头医院组织思想好、业务精、作风实的医护人员下沉到基层医疗机构，变“群众跑”为“医生跑”，通过长期、直接的诊疗服务和传帮带活动，既最大限度地把那些所谓的小病患者、轻症患者，甚至是常见病、多发病患者留在基层，同时也不断促进基层医疗机构服务能力的提升。
四是要积极支持卫健部门严格规范、明确各级医院的收治病种范围，以及每种疾病的检查、治疗方式和手段，切实做到合理诊断、合理检查、合理施治、合理用药、合理收费，变“过度治疗”为“合理治疗”。
五是要针对慢病治疗费用已占我国医疗费用支出的70%，以及人民群众病急才投医和医疗费用支出中暴露出来的药价过高、不合理用药等问题比较突出的实际，主动协调、配合卫健部门加强慢病管理、健康管理，充分发挥基层医疗机构和家庭签约医生的作用，逐步减少疾病的发生和重症患者的产生，让医共体的作用逐渐从以治疗疾病为主转变为以预防疾病为主。建立紧密型医共体后，必须把基层医疗机构的主要职能转变到健康管理、健康促进上来。
第三个问题，关于打包付费方式及医共体内部医疗机构医保支付方式的选择
打包付费，分三个层次：一是针对单位医疗机构的打包付费；二是针对紧密型医共体的打包付费；三是针对某个行政区域的打包付费。再通俗点说，如果把针对单个医疗机构的打包付费看作是1．0版的总额控制，那么针对紧密型医共体的打包付费就是2．0版的总额控制，针对某个行政区域的打包付费就是3．0版的总额控制。从这个角度出发，我们就能更好地理解打包付费的实质。
相对而言，由于省会城市医疗资源十分丰富，交通十分发达，人民群众的生活也相对富裕，要像边疆落后地区那样全面推行区域型打包付费，估计遇到的阻力和困难会比较大，效果估计也不太理想。因此，2020年我们在制定出台相关文件时，规定各个试点县（区）开展打包付费，可以选择两种不同的模式：一是以A宁为代表的紧密型医共体打包付费；二是以J宁为代表的区域型打包付费。从目前运行的情况看，这两个地区的探索分别都取得一定的成效。因此，不能简单地讲，哪一种模式更适合昆明市各个县（市）区的实际。
从可行性的角度讲，四个主城区、C贡区、A宁市这些医疗资源富集的地区，更适合采取第一种打包付费方式；从控制费用支出的角度讲，D川、X甸、L劝这三个贫困人口较多的县区，更适合采取第二种打包付费方式；其他县区，两种方式都可以选择。当然，每个县（市）区的选择都没有绝对的对与错，D川、X甸、L劝三个县区也可以选择第一种方式先开展试点，待时机成熟后再按第二种方式开展打包付费。
最后，谈谈医共体内部医疗机构医保付费方式的选择问题。目前，各个县（区）的公立医疗机构，既有实行DRG付费的，也有实行总额控制的，还有的是考核付费。如果今年开展打包付费，建议医共体内各个医疗机构的付费方式今年内先维持不变，从明年起，按国家医保局的要求和全市的统一安排，符合条件的，不管是一级医院还是二级以上医院，全部开展DRG付费。因为，开展DRG付费，不仅方便医保经办管理，也方便医共体内部的绩效管理。
为确保DRG付费方式的落地，各县（市）区医保部门今年必须组织所有尚未开展DRG付费的医院，着力抓好思想动员、知识培训、人才培养、系统改造等准备。同时，也要指导医共体加强内部付费管理的探索，针对不同级别医院的特点和付费方式，制定相应的绩效管理考核办法，切实提升医保基金的使用效率。
从长远看，为真正促进二级以上医疗机构医务人员下沉，建立基层医疗机构与县以上医疗机构良性竞争基本格局，整体提升县域内医疗卫生服务整体绩效，建议所有开展打包付费的县（市）区，可以根据《国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》“在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体打包付费”的要求，按照同城同病同治同价的原则，探索开展DRG付费与打包付费的有机衔接。这样不仅能够有效减少医保基金的支出，增加医共体的收入，更重要的是能够快速促进基层医疗机构服务能力、服务水平的提升，让县域内的医疗资源配置更加合理、利用更加充分，作用更加明显。