美国的医疗体制和医改
薛涌

中国医 疗体制市场化的改革，已经宣布失败。在市场的利齿上，一幕幕触目惊心的事情每天都在发生：医院不见现金拒绝救治，宁愿让病人死亡；医生为了自己的提成乱开 药物；甚至象胡卫民这些有良知的医生，仅因为宣传了一些防病健身的科普知识，成功地降低了发病率，影响了医院的生意，竟遭到医院领导的暴打和迫害。这一 切，似乎都是市场之过。

我在美 国生活了将近十三年。美国几乎是唯一一个在公共医疗上采用市场体制的发达国家，也差不多是唯一一个没有全民医疗保险的发达国家。许多人把缺乏全民医疗保险 视为美国的国耻。最近，美国两个重要的州，麻萨诸塞州和加利福尼亚州，开始推行强制性的全民保险制度，使美国的公共医疗制度再次引起世界的关注。

市场体制好不好？目前下定论还为时尚早。我不妨介绍一下美国医疗这个被许多人视为是失败的体制的真相，供我们的医改参考。

美国目前有4700万 人没有医疗保险。这个数字，占美国总人口的百分之十六左右。也就是说，有百分之八十四的人口是有医疗保险的。我过去当学生，现在教书，有过不同的保险计 划。总的来说，保险的覆盖面很宽，让你非常安心。比如当学生时，看病是免费的，只有药费需要承担一定比例。不过一年需要自己掏腰包的药费，一百块钱封顶。 超出此数，就不用我担心了。工作以后，学校给我们一家三口提供了保险。一次门诊，要缴十元，最近涨到十五。拿药也是自己负担十元，仅此而已。住院等等，也 都是一分不花。记得小女出生时，妻子产后有些反应，住了一周医院，最后没事出院了。这一周，她经受了各种检查，实在是折腾，自己提出出院。医院让她必须签 字，说是自己不要再查了，后果自负，这才敢放出来。事后医生说：我们大概花了二十多万的检查费，居然什么也没有查出来！这下我们才知道美国的保险费用为什 么那么高了。

有保险 的人，在美国享受着世界一流的公共医疗。我在有全民医疗的日本住了一年，一比就知道，其医疗服务比美国差太多了。儿女在日本住过两天院，居然六个人一个 屋。妻子在美国生孩子时，从来是带厕所的单间，象个高级饭店。美国的医改总是推不动，我看一大原因，是这百分之八十多的老百姓在医疗上很有保障，享受着世 界最好的医疗服务。

另外， 还有几点需要强调。美国除了这种私人的（多是企业提供的）保险外，联邦政府有两个主要的公共医疗计划：一是医疗保健，给老人提供医疗服务；另一是医疗补 助，给穷人提供医疗服务。这里所谓穷人的定义，是生活水平刚刚超出贫困线以上。另外，许多州给孩子提供了免费的医疗保险。目前美国只有百分之三的儿童既没 有保险又没有得到政府的救助。更重要的是，即使那些没有保险的人，有急病重病的时候，医院必须救治，否则犯法。救治不及时出了问题，还可能要吃官司。在人 命关天的问题上，认钱不认人是绝对不被容忍的。

去年四月，当时的麻萨诸塞州的州长Mitt Romney同意了州议会的全民保险计划。最近，加州州长施瓦辛格也推出了全民保险计划。这两个计划，大同小异，其基本精神用施瓦辛格的话来概括就是：每个人都要买保险。你要是买不起，政府会帮助你。但是你必须买。

以麻萨诸塞州而论，到今年七月，每个居民都必须买保险，否则面临一千美元的罚金。不过，居民必须买保险的前提是能买得起。比如四口之家的收入在六万美元左右（美国平均家庭收入将近五万）的，会得到政府的补助。十个雇员以上的公司，要么给职工买保险，要么以每个职工295美元的价码向州政府支付“贡献金”。

这一全 民保险的措施，除了让每个人都有医疗安全外，还能够抑制保险费用的上涨。第一，没有强迫的全民保险，年轻健康的人常常不买，买的人都是上医院最勤的，自然 提高保险成本，使保险越来越贵。第二，没有保险的人得了重病急病，医院必须抢救，钱自然转嫁到支付保险的人身上。这种急救是最贵的。如果这些人有保险，早 些治疗，不仅保证了健康，费用也便宜得多。

这些改革是否能成功实施，还有待观察。不过由此可以看出，即使是全民的医疗保险，也可以在市场模式的框架中进行。

中国的 公共医疗要不要走市场模式，还有待更多的研究和公共辩论。但以我看来，不管是市场型还是福利型，都有办好的潜力，也都有半坏的可能。我们现在要“多研究些 问题，少谈些主义”。不要细节上一出问题，就拿“主义”当替罪羊。比如，中国的大夫乱开药，按药价的比例提成。世界银行去年对中国贫困地区乡村诊所的研究 表明，这些诊所所开的处方，只有1%是 合理的。难道这也要怪市场吗？我在美国去医院看病，医生开了药，你可以到街上任何一家药店拿。有处方权的人和卖药的人是分开的。如果你在北京一家医院拿了 处方，然后到几百家药店之一拿药，国家监视药品价格，医生的处方除了病人本人和药剂师外，不许向任何人公布，这样医生就无从拿提成，开药的劲头也就不会那 么大了。如果这种技术细节不解决，医生毫无必要地乱开药，使药品费用比实际应该的费用高出十几倍，那么不管采取什么制度，负担还会转嫁到老百姓头上。