膀胱鳞癌如何治疗?
(2014-11-15 21:10:19)
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健康 |
分类: 肾脏膀胱肿瘤 |
最佳收治一名膀胱鳞癌患者,该患者年龄82岁,B超和CT显示在膀胱前壁有直径近5cm的占位病变,既往有膀胱结石史,最近因为血尿检查才发现。有关如何选择正确的治疗让老人的7个子女好一番争执,请教了多家医院的专家教授,由于鳞癌对化疗、放疗效果欠佳,因此家属最后一致选择了“先手术切除膀胱,根据术后病捡和淋巴结转移等情况再决定是否加放疗或化疗”。该患者有一位数十年的好朋友是中山医科大学的退休教授,经他介绍找我为其主刀。
我采用腹腔镜行膀胱根治切除,先清扫盆腔淋巴结,将膀胱周围的淋巴组织全部清除送病理。然后彻底切除膀胱和前列腺,将输尿管引出腹壁戴尿袋引流。手术历时3.5小时,整个手术基本未见出血,让现场亲自“监督”的老教授感到十分欣慰。由于是微创,术后痛苦很轻,第天就能下床活动了,手术后结果发现周围的组织和淋巴结均没有转移,手术的效果应该比较好,目前还在密切观察、随诊。
结合文献复习一下膀胱鳞癌的诊治经验:
原发性膀胱鳞状细胞癌(SCC )是一种少见的膀胱尿路上皮恶性肿瘤,占我国近年膀胱癌的0.5 % ~ 2.0%,其临床进展快。也有文献报道原发性膀胱SCC的发病率占泌尿系肿瘤的0.58%~5.55%,国外文献报道其发病率有一定地区差异,在美国约占膀胱恶性肿瘤的3% ~ 7%,而在埃及、非洲一些地区其所占比例可高达20%~65%,可能与当地血吸虫感染有关。流行病学研究认为原发性膀胱SCC 的发病率男性多于女性,国外男女发病率比例约为1.25 ~ 1.8:1,国内男女发病率比例约为4:1,好发年龄在50 ~70岁之间。
原发性膀胱SCC 的确切病因不清楚,一般认为与膀胱长期慢性炎症或结石刺激、膀胱内血吸虫感染、膀胱粘膜白斑、膀胱憩室及长期清洁导尿有关。当移行上皮长期受到慢性刺激时(如长时间遭受感染或存在结石等),移行上皮发生鳞状化生,形成角化的鳞状上皮,进而导致原发性膀胱SCC 。此外,膀胱粘膜白斑、膀胱血吸虫病亦与原发性膀胱SCC的发生有一定关系。研究发现原发性膀胱SCC 的7、9、17染色体发生突变,其中第9 号染色体最为明显,其9p 等位基因缺失,CDKN2抑癌基因突变,COX22 蛋白高表达,肿瘤分级、分期越高,染色休变异率随之增加,但染色体变异是否为炎症刺激引起还不明确。
临床表现
原发性膀胱SCC的最常见的临床症状仍是肉眼血尿,多为无痛性的血尿,与膀胱移行细胞癌不同的是,膀胱刺激症状的比例较高,尤其在伴有膀胱结石的患者。部分患者是以膀胱刺激症状为首发症状而就诊。
诊断方法
本病诊断主要依靠B 超,CT,膀胱镜检加话组织病理检查。B超,CT 可发现膀胱占位.膀胱镜可观察肿瘤的大小以及形态,肿瘤主要表现为实质性或有溃疡形成,基底较宽广,不呈明显的乳头状,不随冲洗液漂动,表面常有坏死物或钙盐沉积.周围的膀胱粘膜充血水肿明显。有时仅表现为溃疡,病理活检可确诊。但需要多点活检以减少漏诊的机会。
治疗
手术仍是原发性膀胱SCC 最疾病的治疗方法。临床上应根据肿瘤的分期、分级、肿瘤类型、部位、有无转移及患者全身状况,制定具体的治疗方案,对分级、分期较低的肿瘤可行经尿道电切或膀胱部分切除术,但术后复发危险性很大。国内外研究报道,由于原发性膀胱SCC高度恶性、侵袭性的生物学特征,其标准治疗首选根治性膀胱全切加尿流改道术,对膀胱三角区、颈部较大的浸润癌或复发性浸润癌以及不论部位、大小,反复发作的浸润癌应采取膀胱个切或保留性神经的根治性膀胱切除,可明显提高患者5 年生存率,放疗可以使肿瘤分期降低,使手术后局部复发率降低,可以杀死散在的、小的转移灶,可使淋巴结转移者5 年生存率达23%,而无转移者生存率为53%,可使己浸及肌层的5 年生存率达48%。术前放疗加膀胱切除者,生存率明显高干单独放疗或单独切除者。全身药物化疗效果不佳,目前一般都采用膀胱内药物灌注预防术后复发。本组患者术后均采用灌注塞替派治疗。
预后
原发性膀胱SCC预后差,影响预后的主要因素有肿瘤分期、分级、淋巴结是否有转移等。目前对原发性膀胱SCC 的治疗尚无规范性的意见,往住参照膀胱移行细胞癌的治疗方案,Jewett发现,原发性膀胱SCC易发生早期浸润,甚至浅表性的肿瘤也常发生盆腔淋巴结转移,约有92%患者最终因肿瘤转移而死亡。一般认为,原发性膀胱SCC发现时一般都为浸润性癌,根治性膀胱全切是首选的治疗方案,能明显提高患者的5 年生存率。Irie A等认为,P53 表达与肿瘤的进展有明显相关性,但仍不能作为判定预后的独立预测因子。染色体变异和抑癌基因突变在原发性膀胱SCC 病理改变中起很重要的作用。因此,尽早明确诊断肿瘤的性质,选择合适的手术方式及术后施行须防复发的治疗方案是延长生存期及提高患者生活质量的关键。