第一部分：一般项目（请将内容填在[ ]内）
儿童姓名：[   ]
性别：[ ]
年龄：[ ]
出生日期：[ ]
父母职业（请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：[ ]
母亲职业：[ ]
填表者：[ ]1=父亲；2=母亲；3=其他人
填表日期：[ ]

第二部分：社会能力
请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在[ ]内。
Ⅰ⑴请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量：[ ]
A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。
⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ]
A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。
⑶与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？[ ]
A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高
Ⅱ⑴请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量：[ ]
A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。
⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ]
A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。
⑶与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？[ ]
A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高
Ⅲ⑴请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量：[ ]
A、未参加；B、参加一个；C、参加两个；D、三个或三个以上。
⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？[ ]
A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高
Ⅳ⑴请列出他/她有无干活或打零工的情况（如送报、帮人照顾小孩等）。[ ]
A、没有；B、有一项；C、有两项；D、有三项或三项以上。
⑵与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？[ ]
A、不知道；B、较差；C、一般；D、较好。
Ⅴ⑴他/她有几个好朋友？[ ]
A、无；B、一个；C、二至三个；D、四个及以上。
⑵他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？[   ]
A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。
Ⅵ与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？
⑴与兄弟姐妹相比：[   ]较差；差不多；较好。
⑵与其他儿童相比：[   ]较差；差不多；较好。
⑶对父母的行为：   [   ]较差；差不多；较好。
⑷自己工作和游戏：[   ]较差；差不多；较好。
Ⅶ⑴当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）：
未上学：[ ]是；否
阅读课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。
写作课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。
算术课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。
拼音课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。
其它课（如历史、地理、常识、外语等）
         ：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。
         ：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。
         ：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。
⑵他/她是否在特殊班级？
不是。[ ]
是。[ ]
什么性质？[ ]
⑶他/她是否留级？
没有。[ ]
留过。[ ]
几年级留级？[ ]
留级理由：[ ]
⑷他/她在学校里有无学习或其它问题（不包括上面三个）？
没有。[ ]
有问题。[ ]
问题内容：[   ]
问题如何开始？[ ]
是否已经解决？[   ]

第三部分：行为问题
请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的[ ]内。1=没有此表现；2=偶尔有此表现；3=明显或经常有此表现。

1、        [ ]行为幼稚与其年龄不符。
2、        [ ]过敏性症状。
3、        [ ]喜欢争论。
4、        [ ]哮喘病。
5、        [ ]举动像异性。
6、        [ ]随地大便。
7、        [ ]喜欢吹牛或自夸。
8、        [ ]精神不能集中，注意力不能持久。
9、        [ ]老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容[ ]）。
10、      [ ]坐立不安活动过多。
11、      [ ]喜欢缠着大人或过分依赖。
12、      [ ]常说感到寂寞。
13、      [ ]糊里糊涂，如在云雾中。
14、      [ ]常常哭叫。
15、      [ ]虐待动物。
16、      [ ]虐待、欺侮别人或吝啬。
17、      [ ]好做白日梦或呆想。
18、      [ ]故意伤害自己或企图自杀。
19、      [ ]需要别人经常注意自己。
20、      [ ]破坏自己的东西。
21、      [ ]破坏家里或其他儿童的东西。
22、      [ ]在家不听话。
23、      [ ]在校不听话。
24、      [ ]不肯好好吃饭。
25、      [ ]不与其他儿童相处。
26、      [ ]有不良行为后不感到内疚。
27、      [ ]易嫉妒。
28、      [ ]吃喝不能作为食物的东西。
29、      [ ]除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容[ ]）。
30、      [ ]怕上学。
31、      [ ]怕自己想坏念头或做坏事。
32、      [ ]觉得自己必须十全十美。
33、      [ ]觉得或抱怨没有人喜欢自己。
34、      [ ]觉得别人存心捉弄自己。
35、      [ ]觉得自己无用或有自卑感。
36、      [ ]身体经常弄伤，容易出事故。
37、      [ ]经常打架。
38、      [ ]常被人戏弄。
39、      [ ]爱和出麻烦的儿童在一起（说明内容[ ]）。
40、      [ ]听到一些实际上没有的声音，幻听。
41、      [ ]冲动或行为粗鲁。
42、      [ ]喜欢孤独。
43、      [ ]撤谎或欺骗。
44、      [ ]咬指甲。
45、      [ ]神经过敏，容易激动或紧张。
46、      [ ]动作紧张或带有抽动性（说明内容[ ]）。
47、      [ ]做恶梦。
48、      [ ]不被其他儿童喜欢。
49、      [ ]便秘。
50、      [ ]过度恐惧或担心。
51、      [ ]感到头晕。
52、      [ ]过分内疚。
53、      [ ]吃得过多。
54、      [ ]过分疲劳。
55、      [ ]身体过重。
56、      [ ]找不出原因的躯体症状：
               [ ]疼痛
               [ ]头痛
               [ ]恶心想吐
               [ ]眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病）
               [ ]发疹或其它皮肤病
               [ ]腹部疼痛或绞痛
               [ ]呕吐
               [ ]其它（说明内容[ ]）
57、      [ ]对别人身体进行攻击。
58、      [ ]挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容[ ]）。
59、      [ ]公开玩弄自己的生殖器。
60、      [ ]过多地玩弄自己的生殖器。
61、      [ ]功课差。
62、      [ ]动作不灵活。
63、      [ ]喜欢和年龄较大的儿童在一起。
64、      [ ]喜欢和年龄较小的儿童在一起。
65、      [ ]不肯听话。
66、      [ ]不断重复某些动作，强迫行为（说明内容[ ]）。
67、      [ ]离家出走。
68、      [ ]经常尖叫。
69、      [ ]守口如瓶，有事不说出来。
70、      [ ]看到某些实际上没有的东西（说明内容[ ]）。
71、      [ ]感到不自然或容易发窘。
72、      [ ]玩火（包括火柴、打火机等）。
73、      [ ]性方面的问题（说明内容[ ]）。
74、      [ ]夸耀自己或胡闹。
75、      [ ]害羞或胆小。
76、      [ ]比大多数孩子睡得少。
77、      [ ]比大多数孩子睡得多（说明多多少[ ]，不包括赖床）。
78、      [ ]玩弄粪便。
79、      [ ]言语问题（说明内容[ ]，如口齿不清）。
80、      [ ]茫然凝视。
81、      [ ]在家偷东西。
82、      [ ]在外偷东西。
83、      [ ]收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）。
84、      [ ]怪异行为（说明内容[ ]，不包括其他已提到的）。
85、      [ ]怪异想法（说明内容[ ]，不包括其他已提到的）。
86、      [ ]固执，绷着脸或容易激怒。
87、      [ ]情绪突然变化。
88、      [ ]常常生气。
89、      [ ]多疑。
90、      [ ]咒骂或讲粗话。
91、      [ ]声言要自杀。
92、      [ ]说梦话或有梦游（说明内容[ ]）。
93、      [ ]话太多。
94、      [ ]常戏弄他人。
95、      [ ]乱发脾气或脾气暴躁。
96、      [ ]对性的问题想得太多。
97、      [ ]威胁他人。
98、      [ ]吮吸大拇指。
99、      [ ]过分要求整齐清洁。
100、    [ ]睡眠不好（说明内容[ ]）。
101、    [ ]逃学。
102、    [ ]不够活跃，动作迟钝或精力不足。
103、    [ ]闷闷不乐，悲伤或抑郁。
104、    [ ]说话声音特别大。
105、    [ ]喝酒或使用成瘾药（说明内容[ ]）。
106、    [ ]损坏公物。
107、    [ ]白天遗尿。
108、    [ ]夜间遗尿。
109、    [ ]爱哭诉。
110、    [ ]希望成为异性。
111、    [ ]孤独，不合群。
112、    [ ]忧虑重重。
113、    [ ]请写他/她存在的但上面未提及的其它问题：